PHẦN III: SỨC KHỎE

Những người theo chủ nghĩa gia trưởng tự do nhìn thấy vô số cơ hội trong hoạt động chăm sóc sức khỏe con người. Tác động xã hội có thể thấy ngay là: nếu đa số người nghĩ rằng họ bắt đầu tránh các loại thực phẩm không có lợi cho sức khỏe, hay bắt đầu tập thể dục, thì quả là họ sẽ bắt đầu tránh các loại thức ăn không tốt cho sức khỏe và tập thể dục. Bạn thấy đấy, người có bạn bè là người béo phì thường có khuynh hướng béo phì, trong khi việc giảm cân có thể tạo hiệu ứng kéo theo tương tự. Nói đơn giản là thế này: người ta sẽ tự khám cho mình để phát hiện các chứng ung thư da hay ung thư vú, nếu được bảo rằng làm như thế họ sẽ giảm nguy cơ không được chữa trị kịp thời dẫn đến tử vong. Bác sĩ là những nhà kiến trúc lựa chọn có tài. Với sự hiểu biết về cách tư duy của con người, họ có thể làm nhiều hơn nữa để cải thiện sức khỏe và kéo dài tuổi thọ của chúng ta.

Chúng ta sẽ tập trung vào ba vấn đề quan trọng. Vấn đề thứ nhất là những câu hỏi phức tạp về kiến trúc lựa chọn: người dân phải có quyền có nhiều lựa chọn trong dịch vụ y tế công. Vấn đề thứ hai, cũng là vấn đề đơn giản nhất, là việc nhà nước có thể cứu sống nhiều sinh mạng hơn bằng cách tạo ra những cú hích khiến người dân hiến tạng nhiều hơn. Vấn đề thứ ba được mở rộng hơn, đó là bảo vệ môi trường sống của chúng ta. Tuy những cú hích không phải là tất cả, nhưng sự hiểu biết về sức mạnh của chúng sẽ giúp chúng ta tìm ra những câu trả lời thích đáng.

Chương 8: THUỐC BÁN THEO TOA

Trong chiến dịch tranh cử tổng thống năm 2000, vấn đề thuốc bán theo chỉ định của bác sĩ trở thành một đề tài nóng bỏng. Ứng viên Đảng Dân chủ là Al Gore khi đó đề nghị ban hành một quy định bắt buộc đưa danh mục thuốc bán theo toa bác sĩ vào Mục D của Bảo hiểm Y tế. Ngược lại, George Bush, ứng viên Đảng Cộng hòa đưa ra một giải pháp được xem là mềm dẻo hơn: một chương trình gồm nhiều danh mục thuốc để bệnh nhân tự do lựa chọn.

Ba năm sau, Tổng thống Bush ký ban hành một tu chính luật hoàn chỉnh nhất trong lịch sử y tế Hoa Kỳ bằng một gói dịch vụ chăm sóc sức khỏe trị giá 500 tỉ đô-la trợ cấp đối với các loại thuốc nằm trong Mục D Bảo hiểm Y tế. Bush phát biểu trước công chúng tại một sân vận động ở Florida vào năm 2006: “Lý do chúng tôi cho rằng chính sách nhiều lựa chọn này cần thiết là vì chúng tôi muốn nó đáp ứng được nhu cầu của từng bộ phận người dân. Càng có nhiều lựa chọn, bạn càng có khả năng tìm được một gói dịch vụ phù hợp nhất. Nói cách khác, chúng tôi tin rằng một chương trình chỉ có một lựa chọn không bao giờ phù hợp cho tất cả mọi người!”.

Cần nói rằng trước khi Mục D Bảo hiểm Y tế ra đời, có một nửa số người lớn tuổi ở Mỹ (khoảng 21 triệu người) được chi trả khi sử dụng các loại thuốc bán theo chỉ định của bác sĩ qua các nguồn khác cũng thuộc ngân sách chính phủ như Bộ Cựu Chiến binh. Sau đó, chính phủ cho rằng một nửa số người còn lại phải được chi trả các dịch vụ y tế thông qua một gói chi phí được thiết kế mới có tên gọi Mục D. Mục đích là cung cấp cho những công dân lớn tuổi thêm nhiều lựa chọn ở phạm vi liên bang. Kết quả là một chính sách mới ra đời với sáu điểm chính như sau.

1. Đối với đa số người, Mục D là một chương trình tự nguyện. Họ chỉ hưởng lợi sau khi đăng ký tham gia.

2. Giai đoạn đăng ký tham gia đầu tiên từ tháng 11/2005 đến tháng 05/2006, mở rộng vào cuối những năm tiếp sau đó. Những người đủ điều kiện tham gia, nhưng không đăng ký sẽ bị phạt một khoản tiền tính theo số tháng họ đã trì hoãn.

3. Những người lớn tuổi có thể đăng ký một chương trình riêng lẻ hoặc hỗn hợp.

4. Mỗi bang khác nhau có số lượng chương trình khác nhau, ví dụ Alaska có 45 chương trình, trong khi Pennsylvania có đến 66 chương trình.

5. Trong giai đoạn đầu, với sự hỗ trợ của Hiệp hội những Người nghỉ hưu Hoa Kỳ, chính phủ Mỹ chi 400 triệu đô-la để tiến hành một chiến dịch vận động người dân tự lựa chọn một chương trình cho mình.

6. Chương trình được áp dụng ngay từ toa thuốc đầu tiên, nhưng trong một khoản tiền nhất định, bất kể toa thuốc đó trị giá bao nhiêu, rồi dừng lại cho đến khi toa thuốc tiếp theo được kê (tất nhiên là do bác sĩ). Quy định này được giới báo chí gọi là “lỗ hổng trên chiếc bánh rán”. Thảo luận chi tiết hơn về Mục D chắc chắn dài dòng và nhức đầu, đó là chưa bàn đến “lỗ hổng trên chiếc bánh rán”. Chúng tôi chỉ muốn nói rằng không một nhà kinh tế nào khuyến khích một chính sách bảo hiểm có điều kiện này.

Nếu những người đủ điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm y tế này là Econ thì sáu điều kiện trên không có vấn đề gì đối với họ. “Nếu người tiêu dùng phải tham gia chương trình này, khi đó lựa chọn của họ chỉ nhằm bảo đảm rằng các chương trình và công ty bảo hiểm thành công trên thị trường đúng là cái họ cần”. Nhà kinh tế học đoạt giải Nobel, Daniel McFadden, thuộc Đại học California – Berkeley, đã nhận xét như thế khi nghiên cứu Mục D. “Tuy nhiên, nếu có người bị bối rối hay nhầm lẫn thì thị trường sẽ không nhận được tín hiệu đúng về nhu cầu để đáp ứng thỏa đáng”. Với quá nhiều phương án lựa chọn, cũng dễ hiểu tại sao những người lớn tuổi thường gặp khó khăn trong việc đưa ra những tín hiệu đúng về nhu cầu của họ.

Mọi sự mù mờ phải được làm sáng tỏ

Khi thời hạn sáu tháng đầu tiên gần qua đi, người ta đổ xô nhau đi đăng ký. Nhưng hiểu biết của người dân về Mục D có sự chênh lệch rất lớn. Lấy ví dụ của McAllen, Texas. McAllen là một thị trấn nhỏ 100.000 dân nằm tại thung lũng Rio Grande gần biên giới Mexico. Đây là một thị trấn nghèo với một phần năm dân số trên 65 tuổi sống trong cảnh nghèo khổ, và theo tính toán của chính phủ, họ là những người sẽ được nhận lợi ích y tế lớn nhất từ Mục D.

Tuy nhiên, để hưởng các lợi ích đó, họ phải thực hiện việc đăng ký tham gia một chương trình bảo hiểm y tế gồm 47 lựa chọn khác nhau! “Về lý thuyết, chương trình này là một ý tưởng hay, nhưng nó tạo ra quá nhiều rắc rối, dễ gây nhầm lẫn cho hầu như tất cả mọi bệnh nhân, những người không hiểu chính sách và cũng không biết nó hoạt động ra sao”, Tiến sĩ E. Linda Villarreal, cựu Chủ tịch Hiệp hội Y học Hidalgo-Starr nói. Còn Ramiro Barrera, người đồng sở hữu Hệ thống Nhà thuốc Richard in Mission thì bảo: “Chương trình bảo hiểm y tế mới là một công việc toàn thời gian. Chúng tôi bị ngập chìm trong hàng núi yêu cầu giúp đỡ của những người thụ hưởng”.

Không riêng ở McAllen, những bệnh nhân lớn tuổi trên khắp nước Mỹ đều lâm vào tình cảnh tương tự, rồi cả các bác sĩ và dược sĩ cũng thế. Người ta thiết lập vô số đường dây nóng để hỗ trợ bệnh nhân lựa chọn chương trình tốt nhất cho mình. Sự phức tạp của Mục D gây lo lắng khắp nơi, đến nỗi chương trình truyền hình Tối Thứ Bảy hàng tuần dựng hẳn một tiểu phẩm hài để châm chọc cái “mê cung” dường như không lối thoát này. Trong buổi phát hình, người ta hứa sẽ thiết kế một chương trình đơn giản và dễ dàng hơn để hướng dẫn những bệnh nhân lớn tuổi, nhưng còn minh mẫn biết sử dụng thành thạo máy tính, iPod và truyền hình vệ tinh cách điền đơn tham gia và lựa chọn đúng gói bảo hiểm y tế cho mình!

Tổng thống Bush tỏ ra cảm thông với sự thất vọng của dân chúng và cam đoan lợi ích to lớn của chương trình cuối cùng sẽ rất đáng công sức mọi người đã bỏ ra. Rồi ông khuyên họ tìm kiếm sự giúp đỡ nơi các tổ chức nhà nước lẫn tư nhân, như Bộ Cựu Chiến binh (AARP), Hiệp hội Quốc gia vì Sự Tiến bộ của Người Da màu (NAACP), con cháu trong gia đình, các tổ chức từ thiện, thiện nguyện… “Tôi thừa nhận nhiều cụ đã nói rằng có quá nhiều lựa chọn nên khó chọn lựa. Nhưng tôi muốn nói rằng các cụ có rất nhiều nguồn giúp đỡ từ khắp mọi nơi, khắp mọi người”, Tổng thống Bush kết luận bài nói chuyện của mình trước những người dân Florida.

Đến đây, bạn hẳn đã biết câu chuyện sẽ đi đến đâu. Rõ ràng việc trao cho những người hơn 65 tuổi một chương trình chăm sóc y tế với 46 lựa chọn rồi bảo họ hãy chủ động đi tìm sự giúp đỡ cũng như đang làm khó họ. Ngay cả những người thực thi chương trình, các chuyên gia y tế sẵn lòng giúp đỡ bệnh nhân của mình, cũng bị bối rối. Hậu quả là một số tổ chức và cá nhân đã lợi dụng sự rắc rối này mà mở ra các dịch vụ tư vấn có thu phí đối với những người không còn sức lao động. Xung đột lợi ích xuất hiện.

Ngay cả khi người ta được tự do lựa chọn, việc thiết kế quá nhiều phương án cũng làm họ không thể ra quyết định. Nói về Mục D, cho đến tháng 11/2006 vẫn có đến 73% người lớn tuổi nói rằng nó “quá phức tạp” và 60% các tổ chức được khảo sát cho rằng chính phủ nên rút số lượng lựa chọn xuống trên dưới 10 để những bệnh nhân lớn tuổi dễ chọn hơn. Ngoài ra, có hơn 90% bác sĩ và dược sĩ, những người bị “bỏ bom hàng loạt” bởi từng chùm câu hỏi của dân chúng trong giai đoạn đăng ký, nói rằng nó “quá rắc rối!”.

Những phản hồi trên cho thấy sự thỏa mãn của khách hàng trên diện rộng có thể được nâng cao hơn, nếu một chương trình được thiết kế tốt hơn. Tính phức tạp là một vấn đề cần tránh khi cấu trúc các lựa chọn. Nhưng đó chưa phải là điểm duy nhất đánh đố người tham gia, còn hai yếu tố khác mà các nhà kiến trúc lựa chọn cần hết sức lưu ý.

Mặc định ngẫu nhiên dành cho nhóm dễ bị tổn thương nhất

Trong phần Giới thiệu, chúng tôi có nêu ra các phương án mà người quản lý tiệm ăn tự phục vụ Carolyn phải đối mặt. Một trong số phương án đó là nên trưng bày các món ăn một cách ngẫu nhiên. Chúng tôi nói rằng phương án này có thể được xem là thỏa đáng và chuẩn mực, nhưng sẽ dẫn đến những khẩu phần ăn không có lợi cho sức khỏe đối với học sinh. Cách trưng bày này không thuyết phục được chúng ta, bởi nó nhắm vào một số học sinh tiểu học và dụ dỗ chúng tiêu thụ một lượng thức ăn lớn gồm toàn pizza, trứng cuộn và những cốc kem khổng lồ.

Ấy vậy mà chính phủ Mỹ lại áp dụng đúng phương án này đối với sáu triệu công dân nghèo nhất và đau yếu nhất của họ! Đây là những người đủ điều kiện tham gia cả hai chương trình Medicare và Medicaid (nên được gọi là chương trình dành cho “những người đủ điều kiện kép”), nhưng có tỉ lệ phân bố không đồng đều giữa người Mỹ gốc Phi, Mỹ La-tinh và phụ nữ. Mặt khác, họ thường mắc các chứng tiểu đường và tim mạch nhiều hơn các nhóm khác, và sử dụng trung bình mười đơn thuốc một năm. Chính phủ không đưa ra con số thống kê nào về số lượng người đủ điều kiện kép chủ động chọn chương trình chăm sóc y tế toàn diện, nhưng bằng chứng của chúng tôi cho thấy rất ít trong số họ làm điều đó, và nếu có, họ cũng rất dễ chuyển qua chuyển lại giữa các phương án.

Vì thế, mặc định ngẫu nhiên có thể gây tác hại ngẫu nhiên đối với những người không may mắn chọn phải những phương án không phù hợp với nhu cầu khám chữa bệnh của mình. Mặc dù các loại thuốc mà nhóm “đủ điều kiện kép” hay dùng đã được đưa vào danh mục bắt buộc của chính phủ, nhưng vẫn có một số người trong đó được mặc nhiên đưa vào một chương trình không có loại thuốc mà họ thường sử dụng nhất. Tất nhiên, họ có thể chuyển đổi phương án, nhưng vì là Con người nên hầu hết họ chọn ở lại với chương trình đã được người ta “hết lòng” chọn [ngẫu nhiên] cho họ. Trong một khảo sát mới đây, có 10% bảo rằng chương trình này tốt hơn, trong khi 22% khác nói họ phải tạm thời hoặc vĩnh viễn ngừng tham gia vì gặp rắc rối trong việc theo sát chương trình mới.

Nói rằng nhẫn tâm hay vô trách nhiệm nghe có vẻ quá đáng, nhưng việc thiết kế những mặc định và tự đặt người dân vào đó bất kể nhu cầu của họ rõ ràng cũng gần như thế. Phân bổ ngẫu nhiên cũng không phù hợp với quy luật thị trường tồn tại tự nhiên trong triết lý nhân văn của các chương trình chăm sóc sức khỏe người dân. Trên thị trường, hàng hóa tốt hơn sẽ chiếm thị phần cao hơn. Đa số các nhà kinh tế học thuộc các thị trường tự do đều xem đó là một đặc trưng ưu việt. Hẳn bạn cũng không nghĩ rằng các hãng xe nên giữ thị phần ngang nhau và mọi gia đình nên chọn xe một cách ngẫu nhiên. Vậy tại sao chúng ta lại “cài đặt” tính ngẫu nhiên vào các chính sách bảo hiểm y tế? Chọn đúng cái mình cần luôn tốt hơn một lựa chọn ngẫu nhiên và điều này có lợi cho cả người hưởng thụ và người tạo ra lợi ích (vì tránh được sự hoang phí xã hội).

Tính không thân thiện với người dùng

Không may là bỏ ra một hay hai giờ vẫn không giải quyết được vấn đề đăng ký tham gia chương trình theo Mục D của chính sách bảo hiểm y tế của Mỹ. Công cụ chủ yếu người ta sử dụng để chọn một chương trình phù hợp cho mình là trang web của Medicare. “Trang web này giúp mọi người có những quyết định xác đáng nhất. Họ sẽ có một bộ công cụ đặc biệt giúp họ lựa chọn”, Giám đốc Cơ quan Medicare Liên bang nói. Nhưng vấn đề nằm ở chỗ để làm được điều đó, các cụ ông cụ bà phải biết web là gì, trong khi nhà họ còn chưa có truyền hình cáp huống hồ nói đến chuyện sử dụng thành thạo internet. Hầu hết họ nhận được thông tin hướng dẫn về Mục D qua thư bưu điện của nhà bảo hiểm, chính phủ hoặc các tổ chức khác như Bộ Cựu Chiến binh. Tuy nhiên, những hướng dẫn này cũng không gần gũi với nhu cầu tìm hiểu thông tin của người lớn tuổi. Vậy trang web có phải là công cụ tốt nhất có thể hỗ trợ họ (hay tạo cho họ một ác mộng?). Vậy nhiệm vụ tìm ra trang web sẽ dành cho ai? Dĩ nhiên là con cháu của họ rồi!

Sự phức tạp, tính mặc định ngẫu nhiên và tính không thân thiện với người sử dụng trong quá trình thiết kế lựa chọn làm cho người ta gặp vô số khó khăn khi đi tìm một phương án phù hợp. Đây là vấn đề các nhà kiến trúc lựa chọn cần xem xét cẩn trọng trước khi ban hành một chính sách hay một quy định đối với số đông. Vậy làm thế nào để cải thiện hay tránh được những cái bẫy này?

Sử dụng những cú hích

Chúng tôi hoan nghênh chính quyền Bush đã kiên định bảo vệ quyền tự do lựa chọn của người dân, thể hiện qua Mục D của chính sách bảo hiểm y tế. Chúng tôi xin dành cho các nhà chuyên môn quyền bàn về những cái được mất của chính sách “một đầu mối chi trả”. Nhưng giống như bất kỳ chương trình có nhiều lựa chọn nào, một kiến trúc lựa chọn tốt hơn chắc chắn mang lại những lợi ích lớn hơn.

Phân phối thông minh

Phân phối chương trình mặc định ngẫu nhiên là một ý tưởng kinh khủng. Ví dụ, trong chính sách bảo hiểm y tế, nếu một người nghèo bị đưa vào một chương trình tồi tệ và họ không chuyển sang chương trình khác, hóa đơn tiền thuốc của họ sẽ tăng cao, hoặc họ sẽ quyết định ngừng những loại thuốc đắt tiền như một số người đã làm. Việc này trong ngắn hạn có thể giúp chính phủ tiết kiệm tiền, nhưng ngân sách quốc gia sẽ phải trả những cái giá đắt hơn trong dài hạn, đặc biệt đối với những loại bệnh như tiểu đường, vì nó có thể dẫn đến vô số hệ lụy khác trầm trọng hơn và khi đó chính phủ buộc phải can thiệp bằng những chương trình tốn kém hơn.

Phương pháp hiệu quả hơn là sử dụng hệ thống phân phối thông minh. Maine là bang duy nhất sử dụng phương pháp này. Theo báo cáo của Văn phòng Bang, nếu áp dụng phân phối mặc định ngẫu nhiên, chỉ 1/3 người thụ hưởng được đặt vào đúng chương trình y tế họ cần và 1/4 khác chỉ được đáp ứng nhu cầu thuốc chữa bệnh ở mức thấp hơn 60%.

Với phương pháp thông minh, người ta chỉ cấu trúc 10 lựa chọn, thay vì 46, căn cứ vào lịch sử dùng thuốc của người tham gia. Nếu trong ba tháng liền, họ chỉ được đáp ứng dưới 80% số thuốc cần sử dụng, họ sẽ tự động được chuyển sang phương án khác (tuy nhiên, người tham gia có quyền quay trở lại phương án cũ). Phương pháp này đã chuyển đến 22% số người tham gia lên các chương trình tốt hơn và đạt được những kết quả tích cực. Các nhà thi hành chính sách nói rằng hiện nay Maine đáp ứng từ 90 – 100% đúng loại thuốc mà người bệnh cần.

RECAP

Những bệnh nhân lớn tuổi sẽ được hỗ trợ rất nhiều, nếu hệ thống RECAP được áp dụng vào lĩnh vực chăm sóc y tế. RECAP còn làm cho việc truy cập và sử dụng trang web của Medicare trở nên dễ dàng hơn gấp nhiều lần.

RECAP hoạt động theo nguyên tắc sau: Mỗi năm một lần, ngay trước khi bắt đầu giai đoạn đăng ký mới, các công ty sẽ gửi đến khách hàng một danh sách đầy đủ và chi tiết các loại thuốc mà họ đã dùng trong năm trước, cùng toàn bộ chi phí phát sinh tương ứng. Thông tin này cũng được cung cấp trực tuyến cho khách hàng trên trang web của Medicare và các chương trình so sánh giá cả của các bên thứ ba. Mục đích cung cấp thông tin là tạo cú hích, giúp những người bệnh lớn tuổi không có định kiến và khuyến khích họ lựa chọn các phương án với giá phí tốt nhất cho năm sau.

Trên thực tế, công ty Experion Systems ở Massachusetts đã phát triển một công cụ hỗ trợ trực tuyến thân thiện với người dùng có tên là Prescription Drug Plan Assistant với giao diện giống trang web chính phủ. Nếu quy tắc RECAP được thiết lập đúng, Experion có thể nhập các thông tin liên quan đến việc sử dụng thuốc của bệnh nhân, bất kể họ có mua theo toa bác sĩ hay không.

Bài học từ Mục D trong chính sách bảo hiểm y tế Hoa Kỳ tương tự cuộc cải tổ an sinh xã hội của Thụy Điển.

Trước những tình huống phức tạp, câu thần chú “Chỉ cần tối đa hóa các lựa chọn” không đủ để tạo ra một chính sách tốt. Càng nhiều lựa chọn càng làm phức tạp thêm tình hình, điều quan trọng hơn là có một kiến trúc lựa chọn rõ ràng, phù hợp. Để thiết kế một giao diện thân thiện với người dùng, nhà kiến trúc cần hiểu rõ cách thức giúp đỡ Con người. Các kỹ sư phần mềm và kỹ sư xây dựng đều sống theo phương châm đã được kiểm chứng qua thời gian: càng đơn giản, càng hiệu quả. Nếu một tòa nhà được thiết kế quá phức tạp về công năng, cách tốt nhất để sử dụng hiệu quả là gắn bên trong (và cả bên ngoài) thật nhiều bảng chỉ dẫn (!). Các nhà kiến trúc lựa chọn cần thuộc nằm lòng những bài học này.