Cuốn truyện tranh Ba người trên một con thuyền (Three men in a boat) từ thế kỷ XIX của tác giả Jerome K. Jerome23 bắt đầu bằng việc ngài Jerome lướt qua cuốn từ điển y khoa trong Bảo tàng Anh quốc: Tôi bị bệnh thương hàn – nếu theo các triệu chứng – tôi phát hiện ra tôi đã bị bệnh thương hàn, có lẽ tôi đã mắc bệnh nhiều tháng nay rồi mà không biết – băn khoăn không biết mình mắc chứng chết tiệt gì đây; chứng bệnh Saint Vitus Dance24 được tìm ra, như tôi dự đoán đúng là tôi bị bệnh thương hàn – bắt đầu chú ý đến trường hợp của tôi và quyết định chữa trị nó đến tận cùng, bắt đầu theo thứ tự bảng chữ cái – nghiên cứu kỹ cơn sốt rét và thấy rằng tôi đang bị nó hành hạ, giai đoạn cấp tính sẽ bắt đầu khoảng hai tuần nữa. Người ta đã cho tôi biết tôi bị mắc bệnh Brai, một dạng khác của căn bệnh này, và, theo như tôi được biết thì tôi có thể sống được nhiều năm nữa. Tôi đã mắc bệnh tả với những biến chứng trầm trọng; tôi bị bệnh bạch hầu bẩm sinh. Tôi đã cất công tìm tòi khắp mọi vấn đề, chứng bệnh duy nhất mà tôi có thể kết luận mình không mắc phải là chứng bệnh đau đầu gối. Nếu bạn là ngài Jerome, bạn sẽ làm gì? Ông ta quyết định đi dạo dọc bờ sông, nhưng khi đó ông ta không phải là một nhà kinh tế. Lời khuyên của tôi trong những trường hợp đó là hãy nhấc máy điện thoại lên và mua ngay cho mình một chiếc thẻ y tế thật bảo đảm. Suy cho cùng, vì bạn biết mình sẽ đưa ra những yêu cầu không hề rẻ chút nào, tại sao không trả phí để được chăm sóc tốt nhất?

Tuy nhiên, điều này cũng đặt ra một câu hỏi. Nếu những người như ông Jerome có thể lao đi mua bảo hiểm y tế khi và chỉ khi họ biết là họ đang ốm thì còn ai muốn bảo hiểm cho họ nữa?

Thông tin bên trong

Đây không phải là một câu hỏi vu vơ không căn cứ. Các nhà kinh tế từ lâu đã biết rằng nếu chỉ có một bên biết được thông tin bên trong còn bên kia không biết thì các thị trường có lẽ sẽ không hoạt động trơn tru như chúng ta hy vọng. Điều này tạo nên khả năng trực giác. Nhưng cho đến khi nhà kinh tế người Mỹ là George Akerlof25 xuất bản một cuốn sách mang tính cách mạng vào năm 1970 thì những chuyên gia trong giới mới nhận ra vấn đề đó có ảnh hưởng to lớn và sâu sắc như thế nào. Akerlof lấy những chiếc xe đã qua sử dụng làm ví dụ về thị trường và chỉ ra rằng thậm chí thị trường đó là cực kỳ cạnh tranh thì đơn giản nó cũng không thể hoạt động được nếu người bán biết quá nhiều về chất lượng của những chiếc xe của họ trong khi người mua thì không. Lấy một ví dụ cụ thể, hãy cho rằng một nửa những chiếc xe đã qua sử dụng đang rao bán gọi là “đào”, nửa còn lại gọi là “chanh”. Đào đáng giá đối với những khách hàng trong tương lai hơn với những người bán – nếu không thì người mua sẽ không còn là người mua nữa, giả sử 5.000 đô-la đối với người mua và 4.000 đô-la với người bán. Những quả chanh chỉ là mớ bỏ đi. Người bán biết thừa những chiếc xe họ bán là đào hay chanh. Còn người mua thì phải đoán.

Một người mua sẵn sàng tham gia cuộc chơi công bằng có thể sẽ nghĩ rằng từ 2.000 đô-la đến 2.500 đô-la sẽ là một mức giá hợp lý cho một chiếc xe có thể 50% là đào, 50% là chanh. Người bán cũng nghĩ đây là thương vụ công bằng với khả năng là 50/50, nhưng anh ta không chịu khả năng 50/50 này đâu. Anh ta biết thừa hàng của mình là đào hay chanh. Vấn đề là nếu chiếc xe đó là chanh thì anh ta sẽ nuốt của bạn một khoản kha khá nếu đưa ra giá là 2.500 đô-la, còn nếu nó là đào thì anh ta sẽ thấy như vậy là không ổn. Loanh quanh với việc ra giá 2.500 đô-la cho một chiếc ô tô, bạn sẽ nhanh chóng phát hiện ra rằng chỉ có chanh mới có cái giá như vậy thôi. Tất nhiên, nếu bạn trả 4.001 đô-la thì bạn sẽ thấy có cả đào nữa, nhưng chanh cũng chưa bỏ đi đâu, và 4.001 đô-la cũng không phải là một cái giá hấp dẫn cho một chiếc xe chỉ có 50% khả năng còn chạy được.

Đây không phải là vấn đề nhỏ xung quanh thị trường. Trong trường hợp này không có thị trường. Chẳng có ai sẵn sàng bán đào với giá dưới 4.000 đô-la, nhưng cũng chẳng có ai đồng ý trả với giá như thế cho một chiếc xe có tới 50% là chanh. Người bán không đem đào ra rao bán, người mua biết như vậy, cuối cùng những chiếc xe được bày bán là những quả chanh không giá trị được trao đổi với cái giá gần như cho. Những giả định nhẹ nhàng hơn về vấn đề có thể dẫn tới những sụp đổ cũng nhẹ nhàng hơn của thị trường, nhưng các kết luận thì vẫn tương tự nhau thôi: nếu có vài người biết rõ về chất lượng sản phẩm nhiều hơn những người khác thì có lẽ những sản phẩm tốt đã không được đem ra bán, hoặc được bán với số lượng rất hạn chế.

Bất kỳ ai từng định mua một chiếc ô tô cũ đều cho rằng Akerlof đang ở trong một tình huống có lợi. Thị trường không hoạt động tốt như nó lẽ ra nên thế; những chiếc xe cũ có xu hướng rẻ và có chất lượng kém. Những người bán có hàng tốt muốn chờ đợi để có được giá ngon, song do họ không thể chứng minh được rằng một chiếc xe tốt là quả đào nên họ không thể có được mức giá như mong muốn và họ thà để giữ chúng lại cho mình còn hơn. Bạn có thể đoán rằng những người bán có thể kiếm lợi từ thông tin bên trong của họ, nhưng thực tế chẳng ai là người chiến thắng ở đây cả: những khách hàng thông minh đơn giản sẽ không xuất đầu lộ diện trong những cuộc chơi gian lận.

Hãy làm rõ vấn đề rắc rối này và làm chúng ta đau đầu như thế nào. Điều mà Akerlof mô tả không phải là một thị trường nơi có một vài người bị lừa đảo mà còn nghiêm trọng hơn thế nhiều. Ông đã mô tả một thị trường cần phải tồn tại nhưng lại đơn giản không tồn tại do lực lượng phá huỷ thông tin bên trong. Người bán sở hữu xe chất lượng tốt nên thỏa thuận với người mua – mỗi cuộc mua bán có giá trị 1.000 đô-la, bởi là sự khác nhau giữa giá trị đối với người bán và giá trị đối với người mua. Nếu giá bán dưới 4.000 đô-la thì người mua thu được nhiều hơn giá trị đó, còn nếu nó gần con số 5.000 đô-la thì người bán thu được nhiều hơn. Song, Akerlof đã chỉ ra rằng sẽ không có vụ mua bán nào tạo ra giá trị như thế xảy ra cả bởi người mua sẽ không mua nếu không có bằng chứng, còn người bán sẽ không đưa ra bằng chứng.

Thị trường ô tô cũ không phải là nơi duy nhất bị ảnh hưởng bởi thông tin bên trong. Hãy nghĩ đến đồ đạc trong một căn hộ cho thuê – tại sao chẳng bao giờ chúng được xếp vào loại nồi đồng cối đá? Ví dụ của Akerlof đã cho chúng ta câu trả lời. Các căn hộ cho thuê có thể có nhiều thuộc tính dễ nhận thấy, thậm chí là rất rõ ràng có thể ảnh hưởng tới quyết định thuê hay không thuê của chúng ta như: kích thước, vị trí, thiết kế nội thất, v.v… Nhưng có những đặc điểm về chất lượng mà chúng ta khó bề quan sát được, ví dụ như độ bền của đồ đạc. Người chủ nhà không có động cơ cung cấp những vật dụng đắt tiền và lâu hỏng, bởi đây không phải là một trong những thuộc tính mà những vị khách tiềm năng có thể nhận ra trước khi họ dọn đến. Và vì vậy, chúng cũng không phải thứ mà họ sẵn sàng rút hầu bao để chi trả. (Tất nhiên, người chủ có thể sử dụng những đồ rẻ tiền và dễ hỏng vì anh ta nghĩ người thuê có thể mạnh tay quăng quật bất kỳ thứ gì trong nhà. Nhưng nỗi sợ đó cũng tương đương với lý lẽ đáng ra họ phải mua đồ đạc bền hơn một chút chứ nhỉ.) Kết quả là có một thị trường cho những căn hộ cho thuê với những đồ đạc ọp ẹp mà không phải là thị trường với những vật dụng bền lâu. Thông tin bên trong cũng có nghĩa là bạn chẳng thể nào có được một bữa ăn tươm tất trong một “bẫy” du lịch như quảng trường Leceister ở London, Quảng trường Thời đại ở Mahattan, hay Plaka ở Athens. Chỉ có vài trường hợp ngoại lệ thôi, còn đa phần các vị khách du lịch đang đói mềm sẽ mất ối tiền cho những thực đơn không ra đâu vào đâu. Khách du lịch sẵn sàng trả giá cao là bởi họ không biết có những lựa chọn tốt hơn, thậm chí chỉ cách đấy vài con phố. Nhưng hiện tượng khách du lịch bị sập bẫy không phải chỉ ở vấn đề giá cả. Nếu như vậy thì chúng ta đã thấy hàng loạt các nhà hàng, những quán rượu nhỏ hấp dẫn hay các cửa hàng bán mỳ sợi hoặc hamburger có giá rẻ mọc lên như nấm rồi. Mọi loại thực phẩm, từ loại có chất lượng hảo hạng đến loại dở tệ đều có chung một giá. Thay vào đó, chúng ta nhìn thấy một phân đoạn của thị trường – nơi bán hàng chất lượng cao, dù thực phẩm hảo hạng đó có là gà quay hay bữa ăn ngon đơn giản là sẽ chẳng bao giờ xuất hiện. Lý do đủ đơn giản; các vị khách du lịch sẽ chỉ đi du lịch có một lần thôi và họ sẽ thấy rất khó để biết được đâu là thức ăn ngon, đâu là thức ăn dở. Tất cả những nhà hàng uy tín đều được xây dựng tại những nơi mà tại đó họ được khách hàng địa phương am hiểu thông tin đánh giá cao hơn. Những quán ăn tồi tệ thì vẫn còn đó… những “quả chanh” trong lĩnh vực nhà hàng.

Cần phải nhấn mạnh rằng Akerlof không miêu tả sự thiếu thông tin trên toàn cầu, ông đề cập tình huống khi một bên biết thông tin nhiều hơn bên kia. Nếu cả người mua và người bán đều không quan tâm xem một chiếc ô tô chanh hay đào thì sẽ chẳng có vấn đề gì: người mua sẽ sẵn sàng trả tới 2.500 đô-la cho chiếc xe với khả năng là “đào” là 50/50; người bán, cũng không quan tâm, sẽ sẵn sàng chấp nhận giá bán là hơn 2.000 đô-la. Tất nhiên, họ sẽ đi tới thỏa thuận mua bán. Điều này chỉ không xảy ra khi một bên đàm phán biết quá nhiều còn bên kia thì biết quá ít. Do vấn đề là ở chỗ mức độ hiểu biết trong tình huống của hai bên là không ngang bằng nhau nên các nhà kinh tế có xu hướng gọi đây là hiện tượng “nguồn thông tin không đối xứng”. Khi phá huỷ “thế giới sự thật” thì sự bất bình đẳng này có thể phá hỏng hoàn toàn thị trường hoàn hảo.

Thông tin bên trong và bảo hiểm y tế

Những vấn đề “chanh” của Akerlof sẽ chỉ hơi phiền nếu nó chỉ áp dụng đối với các trường hợp xe đã qua sử dụng, căn hộ được trang bị đồ đạc và những cửa hàng đáng ngờ tại các điểm du lịch nổi tiếng. Thật không may, nó còn phá huỷ cả những thị trường quan trọng hơn mà rõ nhất là thị trường bảo hiểm y tế.

Bảo hiểm y tế quan trọng vì bệnh tật thường xảy ra bất ngờ làm chúng ta không thể dự đoán được và đôi khi tiêu tốn không biết bao nhiêu tiền cho việc chạy chữa. Việc điều trị không những rất tốn kém mà còn cực kỳ cấp bách – chúng ta không thể trì hoãn để đợi đến một thời điểm thuận lợi hơn rồi mới chạy chữa được. Nó còn xảy ra đồng thời với những giai đoạn khó khăn về tài chính vì mọi người thường cần tới sự chăm sóc về y tế sau khi họ nghỉ hưu hoặc bởi họ quá ốm yếu nên không thể lao động để sản xuất ra của cải vật chất được.

Vì vậy, bảo hiểm y tế là một sản phẩm có giá trị. Nếu thị trường bảo hiểm y tế không hoạt động tốt thì kết quả mà chúng ta sẽ có là số tiền bảo hiểm chất đống trong khi biết bao người lại không được hưởng bảo hiểm y tế. Điều này thật quen thuộc với người dân Hoa Kỳ, nơi các thị trường không hoàn thành tốt công việc cung cấp thẻ bảo hiểm chính là do vấn đề “chanh” mà Akerlof đã đề cập.

Hãy gọi những người dễ bị ốm nhất là “chanh”, những người khỏe mạnh hơn là “đào”. Nếu cũng giống như Jerome K. Jerome, tôi nghi ngờ mình là một quả chanh, có lẽ tôi sẽ được khuyên là tốt nhất nên đi mua mọi loại bảo hiểm y tế trên thị trường lại đi. Mặt khác, nếu bạn thấy khỏe và các thế hệ trước trong gia đình bạn đều thọ trên một trăm tuổi thì có lẽ bạn chỉ nên rước mấy loại thẻ này về nhà nếu chúng có giá rẻ như cho mà thôi. Suy cho cùng, bạn cũng chẳng mong là mình cần đến nó.

Nhờ có phép chứng minh của Akerlof rằng các thị trường trong đó những người tham gia có những thông tin không cân xứng sẽ lụi tàn, chúng ta biết rằng thị trường bảo hiểm y tế có thể sẽ biến mất giống như thị trường ô tô đã qua sử dụng vậy. Bạn, với cơ thể mơn mởn như một trái đào, sẽ không coi việc mua bảo hiểm là một việc làm khôn ngoan, trong khi tôi và ngài Jerome, với sức khỏe được ví như tình trạng của những quả chanh bé tý và đắng ngắt, sẽ giang rộng vòng tay ôm đống thẻ bảo hiểm y tế vào lòng. Kết quả là công ty bảo hiểm sẽ chỉ bán bảo hiểm cho những ai tin chắc mình sẽ cần đến chúng. Do vậy, họ sẽ mất đi những người mua bảo hiểm hiếm khi ốm đau và ôm về một đống các vị khách không mời – những người thường hễ cứ trị bệnh là lại cuỗm mất một đồng tiền bảo hiểm từ công ty của họ, và các công ty bảo hiểm phải giảm bớt số tiền bảo hiểm trả cho khách hàng xuống đồng thời tăng phí bảo hiểm lên. Những người có sức khỏe trung bình giờ đây thấy bảo hiểm là một thứ gì đó xa xỉ nên không mua nữa, điều này bắt buộc các công ty bảo hiểm lại càng phải tăng phí bảo hiểm lên cao hơn nữa để giữ cho mình không bị phá sản. Càng ngày càng có nhiều người từ bỏ loại dịch vụ này, và cuối cùng, chỉ có những quả chanh ốm yếu nhất mới đi mua bảo hiểm với mức giá mà họ gần như không thể trả nổi.

Tất nhiên, các công ty bảo hiểm sẽ cố gắng cứu chữa thị trường bảo hiểm bằng cách tìm ra thông tin về các khách hàng của họ. Họ có hút thuốc không? Họ bao nhiêu tuổi? Bố mẹ họ có chết do bệnh di truyền trước năm 35 tuổi không, hay là do tai nạn xe hơi thể thao năm 100 tuổi? Với những thông tin về gen sẵn có ngày càng nhiều, các công ty bảo hiểm có thể sẽ có được một bức tranh ngày càng chính xác hơn về chi phí của việc cung cấp dịch vụ y tế tới từng cá nhân. Trước kia, thị trường bảo hiểm bị giới hạn bởi sự xuất hiện của thông tin bên trong. Nhưng nếu như các công ty bảo hiểm có thể tiếp tục thu hẹp khoảng cách thông tin đó, họ sẽ sẵn sàng cung cấp bảo hiểm cho nhiều người hơn nữa.

Điều này nghe giống như chiến lược nhằm vào giá cả được Starbucks và Wholefoods áp dụng đề cập trong Chương 2, song thực tế đây là trò chơi hoàn toàn khác. Khi Starbucks cố gắng nhằm vào giá cả, họ biết được chi phí của họ là bao nhiêu và họ đơn giản đang cố gắng tìm ra xem liệu có thể duy trì công việc làm ăn nếu bán hàng mức giá cao hơn cho một số người tiêu dùng không. Các công ty bảo hiểm phải đối mặt với một nhiệm vụ cơ bản hơn: họ không biết để giải quyết những yêu cầu của từng khách hàng thì sẽ tốn bao nhiêu, và nếu họ không tính toán được con số này chính xác hơn người tiêu dùng thì đơn giản là họ sẽ phá sản trước hàng mớ yêu cầu thanh toán bảo hiểm của khách hàng. Hiệu ứng cũng khác nhau: chiến lược giá cả là một cách để có được miếng bánh to hơn bằng cách lấy được nhiều tiền hơn từ túi khách hàng, trong khi việc tìm ra thông tin về những khách hàng mua bảo hiểm có thể tạo ra một miếng bánh mới bằng cách hiện thực hóa những thương vụ trước đây là không thể.

Thật không may, chúng ta phải trả một cái giá nào đấy thì mới cứu được thị trường bảo hiểm: cái mà chúng ta sẽ tìm thấy là chanh, giống như tôi và ngài Jerome, đều sẽ mua bảo hiểm với một tỷ lệ rất lớn. Còn đào, như bạn, sẽ chỉ mua với một số lượng khiêm tốn không đáng kể. Cả hai loại phí đều phản ánh một tỷ lệ theo thống kê là công bằng, có nghĩa là một tỷ lệ chi trả không nhiều hơn cũng không ít hơn những chi phí cho việc điều trị của bệnh nhân. Nếu các công ty có được các thông tin thực sự chính xác, có lẽ có được từ những bản xét nghiệm gen trong tương lai, thì ai đó bị ốm có thể sẽ trả hàng trăm ngàn đô-la tiền phí bảo hiểm; nhưng lúc này nó không còn là bảo hiểm nữa rồi.

Bằng cách đánh giá các thông tin về sơ yếu lý lịch của chúng ta và dự đoán chi phí trả tiền bồi thường cho mỗi người trong chúng ta, ngành công nghiệp bảo hiểm đã có thể trụ vững được trên thương trường. Nếu các công ty đó không tăng giá cho những khách hàng “chanh” như tôi và ngài Jerome thì sự nghiệp của họ sẽ sớm tan thành mây khói. Vấn đề ở đây là những người có khả năng cần đến dịch vụ y tế như người già hoặc đau ốm kinh niên thì lại sẽ thấy rằng các công ty bảo hiểm không thực sự chi trả nhiều cho họ. Bởi số phí bảo hiểm của họ được điều chỉnh để xem xét những chi phí này cho nên họ sẽ đóng phí bảo hiểm nhiều hơn mức bình thường cho những chi phí y tế mà họ phải bỏ tiền túi ra khi không có bảo hiểm.

Cái kết luận rất gây tò mò mà khi nhìn lại chúng ta thấy nó rất rõ ràng là một chính sách bảo hiểm phụ thuộc vào sự thiếu thông tin của cả hai phía. Một công ty bảo hiểm có thể bảo hiểm cho tôi khỏi những trường hợp như bị mất trộm, hoả hoạn, hay đau ốm nếu như cả họ và tôi đều không biết điều đó có xảy ra hay không. Nếu chúng ta có thể đoán trước được tương lai thì bảo hiểm sẽ trở nên vô nghĩa. Nếu công ty bảo hiểm của tôi có thể đoán trước được vụ hoả hoạn chính xác hơn tôi thì họ sẽ chỉ bán bảo hiểm cho tôi nếu họ biết chắc tôi không cần đến nó. Và nếu tôi biết được rằng nhà của tôi sẽ bị thiêu rụi thì công ty bảo hiểm nên gọi cho cảnh sát thay vì bán bảo hiểm hoả hoạn cho tôi. Do bảo hiểm phụ thuộc vào việc cả hai bên đều mù tịt thông tin nên bất cứ công nghệ tiên tiến nào của khoa học có thể đẩy lùi biên giới này cho công ty bảo hiểm, hay người mua bảo hiểm hoặc cả hai sẽ làm suy yếu đi cơ sở của bảo hiểm. Chúng ta càng biết nhiều thì chúng ta càng được bảo hiểm ít. Đây là một viễn cảnh rất đáng lo ngại nếu chúng ta muốn cho mọi người một cơ hội tự bảo vệ mình khỏi những chi phí rủi ro quá cao.

Pha nước chanh

Một câu châm ngôn hơi gây tranh cãi có nói như sau “Nếu cuộc đời ném những quả chanh vào bạn thì bạn hãy pha chúng thành nước chanh”. Chúng ta phải pha thành nước chanh như thế nào từ những quả chanh của Akerlof đây? Trở lại ví dụ đầu tiên của Akerlof về thị trường ô tô đã qua sử dụng, trong đó cả người mua và người bán đều có động cơ để cố gắng giải quyết vấn đề: người bán muốn có được cái giá kha khá cho những quả đào của mình, còn người mua thì muốn mua được đào (tức là xe tốt). Nếu thông tin bên trong làm mất đi cơ hội có được một thương vụ mà cả hai bên đều được lợi thì họ sẽ đều muốn tìm ra cách để có thể thu hẹp khoảng cách về thông tin này.

Akerlof đã đoạt Giải Nobel vào năm 2001 cho nghiên cứu của ông về vấn đề thông tin không cân xứng; ông cùng nhận giải với hai nhà kinh tế khác – những người đã đưa ra một phần giải pháp. Michael Spence cho rằng người có thông tin sẽ có thể truyền tải nó theo cái cách mà người không biết được thông tin có thể tin tưởng được. Joe Stiglitz nhìn vấn đề theo góc độ ngược lại và khám phá ra những phương pháp trong đó người không có thông tin có thể tìm ra thông tin.

Spence nhận ra rằng nếu người bán hàng có đào đơn giản chỉ nói, “Tất cả xe của tôi là đào đấy” thôi thì chưa đủ bởi lời nói suông thì chẳng để làm gì. Một người bán hàng có chanh cũng có thể khoác lác “Tất cả xe của tôi là đào đấy” thì sao. Người mua sẽ không thể biết được ai nói thật, thế nên chỉ riêng câu tuyên bố đó tự nó không chứa đựng chút thông tin nào cả. Spence thấy rằng tín hiệu chất lượng thực sự sẽ là điều mà một người bán chanh sẽ không thể đưa ra, hoặc ít nhất thì cũng không đủ tiềm lực để đưa ra.

Một ví dụ sẽ là việc mua một phòng trưng bày xe ô tô đắt tiền, điều mà chỉ có những doanh nhân giàu có – người đang định làm ăn lâu dài mới làm nổi. Người bán đào sẽ mong những khách hàng hài lòng sẽ tiếp tục quay trở lại với họ cũng như quảng cáo lại cho bạn bè họ về những chiếc xe đáng tin cậy của ông ta. Sau vài năm, số tiền kinh doanh sẽ đủ để trả cho phòng trưng bày. Người bán chanh không thể làm như thế được; thay vào đó, anh ta sẽ bán vài quả chanh được thổi phồng quá đáng về chất lượng và sau đó sẽ biến mất ngay đến nơi nào đó mà tiếng xấu gian lận về anh ta không thể bay tới.

Cũng vì lý do này mà các ngân hàng thường luôn luôn xây dựng những tòa nhà cao tầng hoành tráng. Vào thời kỳ chưa có sự can thiệp của chính phủ thì ai biết được rằng họ có đang gửi tiền của mình vào một tổ chức không đáng tin cậy hay không? Khách hàng nhận ra rằng những tên lừa đảo có ý định cao chạy xa bay sẽ chẳng trang hoàng cho hang ổ của chúng bằng đồng và đá cẩm thạch bao giờ. Đây cũng là một nguyên nhân tại sao bạn sẽ trả nhiều tiền tại một cửa hàng hẳn hoi hơn là một quán xập xệ ngoài chợ nếu bạn đi mua hàng mà không chắc lắm về chất lượng cũng như độ bền của nó. Cửa hàng được xây dựng chắc chắn sẽ vẫn ở đó để hoàn trả lại tiền cho bạn trong trường hợp có khiếu kiện, chính cái khả năng đó đã cho bạn sự bảo đảm rằng lời phàn nàn sẽ ít cần thiết hơn.

Những nhà kinh tế khác đã sử dụng lý thuyết của Spence để giải thích về những chiến dịch quảng cáo tốn kém hầu như chẳng có nội dung thông tin gì. Suy cho cùng thì đâu mới là thông tin chứa đựng trong một đoạn quảng cáo đồ uống nhẹ? “Coca-Cola. Đồ xịn” Xin lỗi, gì cơ? Thông tin duy nhất những vị khách tiềm năng có thể lượm được từ những mẩu quảng cáo kiểu như thế là người ta phải đốt khá nhiều tiền vào để thiết kế ra chúng đấy và do vậy, công ty Coca-Cola có ý định làm ăn nghiêm túc với cùng một cam kết về sản phẩm mà họ đã luôn sản xuất ra.

Đầu tiên, Spence đã sử dụng chuyên môn của mình để lý giải tại sao các sinh viên lại có thể chọn theo đuổi bằng tiến sỹ, vì nó vừa khó lại vừa không đem lại cơ hội thăng tiến nghề nghiệp giống như bằng kinh tế hay marketing. Đành rằng những nhà tuyển dụng sẽ thích thuê những người thông minh và siêng năng để làm việc nhưng chỉ từ một cuộc phỏng vấn thôi thì sao có thể chắc ai thông minh và ai siêng năng được. Cũng đành rằng mọi người đều phải làm việc chăm chỉ để có được tấm bằng tiến sỹ nhưng những người lười biếng hoặc ngốc ngếch sẽ thấy công việc này còn khó khăn hơn nhiều.

Sau đó, Spence chỉ ra rằng những người thông minh và siêng năng có thể chứng minh rằng họ thông minh và siêng năng bằng cách đâm đầu vào một thách thức là thi đậu bằng tiến sỹ. Không phải là những người lười biếng hoặc không được sáng dạ cho lắm không thể làm được điều đó mà bởi họ sẽ không muốn làm như thế: những nhà tuyển dụng sẽ trả cho những người có bằng tiến sỹ với số tiền đủ để bù đắp lại những khó khăn mà họ đã phải trải qua nhưng số tiền này sẽ không đủ để làm cho những người lười biếng và ngốc nghếch quan tâm. Các nhà tuyển dụng sẵn sàng làm điều này mặc dù tấm bằng tiến sỹ tự nó không làm tăng năng suất lao động của ứng cử viên lên chút nào. Tấm bằng chính là một dấu hiệu tin cậy bởi những người lười biếng và tối dạ thì sẽ không thể nào có nó được. Chính S đã có được bằng tiến sỹ ở Đại học Princeton nên có lẽ ông cũng muốn gửi gắm điều gì qua ý kiến này chăng.

Spence chứng minh rằng một cách để thu hẹp khoảng cách về thông tin trên thương trường trước đây bị ngăn cản bởi thông tin bên trong là để cho những thương gia đáng tin cậy tìm ra những cách để báo hiệu sự đáng tin cậy của họ. Những người nộp đơn xin việc có năng lực, những nhà buôn xe ô tô cũ, các ngân hàng và những nhà sản xuất đồ uống nhẹ, uy tín có thể sẽ thấy rất đáng khi đầu tư nhiều thời gian và tiền bạc (bằng cách thi đậu một tấm bằng nào đó không thực sự đóng góp gì vào nghề nghiệp sau này, bằng cách trả nhiều tiền cho những trang trí cầu kỳ, những ngôi nhà sang trọng hoặc những quảng cáo đắt đỏ) đơn giản là chỉ để phân biệt họ khỏi những ứng cử viên khác kém năng lực hơn thôi. Ý tưởng của Spence gợi ý rằng vấn đề chanh không phải là không thể giải quyết được, nhưng cũng không bảo đảm rằng nó chắc chắn sẽ được giải quyết. Trong một vài biến thể từ ví dụ của Spence, mọi người sẽ đều được lợi nếu dấu hiệu lãng phí không xảy ra. Nếu việc thi lấy bằng tiến sỹ bị cấm thì những nhà tuyển dụng sẽ không thể phân biệt nổi đâu là người thông minh, đâu là kẻ lười biếng nên sẽ trả cho họ số lương ngang bằng nhau theo năng suất trung bình của họ theo dự kiến. Nhân viên lười sẽ được lợi; nhân viên thông minh cũng có thể được lợi nếu mức lương mới và thấp hơn này vẫn còn nhiều hơn mức lương cũ sau khi trừ đi chi phí học để lấy bằng tiến sỹ. Còn nhà tuyển dụng thì không quan tâm; họ thuê được những nhân viên có năng lực trung bình kém hơn nhưng họ lại chỉ phải trả ít lương hơn cho họ. Akerlof chỉ ra rằng thông tin bên trong có thể làm giảm khả năng của con người trong việc tìm ra những cơ hội làm ăn mà cả hai bên đều có lợi. Spence gợi ý một phương pháp hiện thực hóa những “thương vụ” đó nhưng ông cũng tìm ra rằng chi phí xã hội để cho công việc này có thể lên tới rất cao.

Trong khi Spence đặt câu hỏi bên được tiết lộ thông tin có thể làm được gì để tạo ra những tín hiệu thông tin đáng tin cậy thì Stiglitz lại nghiên cứu xem bên không biết thông tin có thể làm gì để khám phá ra nó. Rõ ràng ông đã cân nhắc các thị trường bảo hiểm và kết luận rằng những công ty bảo hiểm không được biết thông tin vẫn không rơi vào hoàn cảnh hoàn toàn tuyệt vọng trước việc các khách hàng đều có thể đoán trước được khả năng họ có cần đệ trình yêu cầu đòi bồi thường hay không. Ví dụ, các công ty bảo hiểm có thể đưa ra những giao kèo khác như giảm phí bảo hiểm nhưng lại tăng các khoản khấu trừ. Điều này có hiệu ứng làm giảm mức bảo hiểm: phí bảo hiểm thấp làm cho bảo hiểm có giá rẻ hơn, nhưng các khoản khấu trừ cao hơn, đây chính là khoản giảm đi của yêu cầu đòi bồi thường, nó có nghĩa là công ty sẽ chi tiền đi ít hơn. Những khách hàng có độ rủi ro thấp sẽ thấy loại hình này hấp dẫn bởi họ thấy bảo hiểm rẻ đi và dù sao đi chăng nữa họ cũng không hy vọng rằng mình sẽ phải dùng đến nó thường xuyên, song những khách hàng thuộc nhóm có rủi ro cao sẽ thà chịu đóng nhiều phí bảo hiểm còn hơn bởi họ biết trước họ sẽ cần đến tiền bồi thường đều đặn, vì vậy các khoản khấu trừ cao có nghĩa là họ sẽ mất đi nhiều tiền hơn. Bởi thế, những công ty bảo hiểm có thể thuyết phục những loại khách hàng khác nhau tiết lộ thông tin bên trong của họ.

Điều này cũng hơi giống chiến lược tự sập bẫy được các quán cà phê sử dụng đề cập trong Chương 2. Starbucks phục vụ những phụ gia như kem phun hay nước xiro để thuyết phục khách hàng tiết lộ xem họ có quan tâm đến giá cả hay không. Công ty bảo hiểm Aetna đã cung cấp bốn gói dịch vụ tới từng cá nhân, với các khoản khấu trừ dao động trong khoảng từ 500 cho tới 5.000 đô-la, để dụ dỗ những người mua tiết lộ những dự đoán về việc họ sẽ đòi bồi thường bao nhiêu lần. Nhưng một lần nữa, Stiglitz lại không kết luận rằng vấn đề chanh của Akerlof có thể được giải quyết mà không mất một xu nào. Ngược lại, ông chỉ ra rằng để đối phó lại thông tin bên trong, các ngân hàng nên từ chối không cho toàn bộ tầng lớp của xã hội, các hãng thích trả lương cao cho những chân trong đặc quyền hơn là cho nhiều công nhân có mức lương thấp hơn và các công ty bảo hiểm sẽ thích tống khứ những ai có khả năng rủi ro cao. Cả Spence và Stiglitz đều chỉ ra rằng bạn có thể pha nước chanh từ những quả chanh của Akerlof – nhưng bạn không thể loại bỏ được dư vị đắng của nó.

Chanh, Y tế và Hoa Kỳ

Sự khó khăn trong việc giải quyết vấn đề chanh có thể giải thích tại sao hệ thống y tế của Hoa Kỳ lại hoạt động thiếu hiệu quả đến vậy. Hoa Kỳ dựa vào bảo hiểm y tế cá nhân để đầu tư phần lớn cho y tế. Điều này là không bình thường. Thí dụ, ở Anh, Canada và Tây Ban Nha, các chi phí chăm sóc sức khỏe hầu như được chính phủ bảo trợ hết. Ở Áo, Bỉ, Pháp, Đức và Hà Lan, các chi phí y tế được chi trả thông qua một hệ thống “bảo hiểm xã hội”: nó bắt buộc gần như tất cả mọi người phải mua bảo hiểm, nhưng phí bảo hiểm được liên kết với thu nhập bởi luật pháp chứ không phải với rủi ro đòi bồi thường.

Hệ thống của Hoa Kỳ cho phép người mua tự quyết định xem họ có mua bảo hiểm hay không và những khoản phí bảo hiểm là do mức độ rủi ro chứ không phải do thu nhập quyết định. Nhưng những nguyên lý dựa trên thị trường này, một mặt được nhiều người dân Mỹ ủng hộ, mặt khác lại dường như không đem lại một sự chăm sóc tốt về sức khỏe. Một cuộc điều tra gần đây cho thấy chỉ có 17% những người được hỏi ở Hoa Kỳ hài lòng với hệ thống y tế của họ và nghĩ rằng không cần thêm bất kỳ sự đổi mới nào nữa. Số còn lại thì tại sao lại không hài lòng?

Những lý do bề nổi thì rất đơn giản để liệt kê: hệ thống đó quá tốn kém, rất quan liêu và chắp vá. Đầu tiên là chi phí: Về chi phí y tế: mỗi người dân Hoa Kỳ tốn hơn 1/3 so với người dân Thuỵ Sĩ – đối thủ gần nhất của Hoa Kỳ, một nước vô cùng giàu có và thu nhập gấp hai lần người dân các nước châu Âu khác. Chỉ riêng chính phủ Hoa Kỳ cũng đã tiêu tốn hơn tất cả chi phí của người dân Anh mặc dù chính phủ Anh cung cấp chăm sóc y tế miễn phí cho mọi người dân trong khi chính phủ Hoa Kỳ chỉ có những chương trình cho những người cao tuổi (Medicare) và một số đối tượng đặc biệt (Medicaid). Hầu hết người Mỹ đều lo ngại về những chi phí y tế và sẽ đều cảm thấy ngạc nhiên khi biết được rằng chính phủ Anh chi cho dân chúng tính trên đầu người ít hơn Hoa Kỳ nhưng vẫn duy trì được chế độ chăm sóc sóc y tế miễn phí cho tất cả mọi công dân. Thực ra, nếu bạn tính toán chi phí của việc cung cấp bảo hiểm y tế cho những công nhân viên chức trong chính phủ và giảm thuế để khuyến khích y tế tư nhân thì mức chi của chính phủ Hoa Kỳ vào y tế trên đầu người vẫn vào loại cao nhất trên thế giới.

Tiếp theo là sự quan liêu. Những nhà nghiên cứu ở Trường Y Harvard phát hiện ra rằng chi phí hành chính của hệ thống Hoa Kỳ, tính cả công lẫn tư đã vượt quá 1.000 đô-la/người. Nói cách khác, khi bạn có thể tính toán tất cả các loại thuế, phí và những khoản tự bỏ tiền túi ra thì mỗi người Mỹ điển hình sẽ chi tiền cho những nhân viên lễ tân của các bác sỹ bằng với toàn bộ số tiền mà những người dân Singapore và Cộng hòa Séc dùng vào việc chăm sóc sức khỏe cho mình. Cả hai nơi này đều có những kết quả về sức khỏe dân số tương tự như ở Hoa Kỳ: về tuổi thọ và tuổi thọ “khoẻ mạnh” (con số thống kê phân biệt một cuộc sống kéo dài mạnh khỏe và một cuộc sống kéo dài nhưng kèm theo ốm đau bệnh tật), con số này ở Cộng hòa Séc thấp hơn ở Hoa Kỳ không đáng kể và ở Singapore cao hơn Hoa Kỳ một chút. Chi phí cho bộ máy quan liêu ở Hoa Kỳ cũng nhiều hơn gấp ba lần con số 307 đô-la/người cho hệ thống y tế hành chính ở Canada, một quốc gia rõ ràng có những kết quả về sức khỏe con người vượt xa Hoa Kỳ.

Tiếp theo là sự chắp vá của hệ thống. Bảo hiểm y tế thường được đi kèm với nghề nghiệp, điều này làm giảm hiệu quả của thị trường lao động; các công nhân sẽ rất do dự khi phải từ bỏ công việc của mình mà không kiếm ngay được công việc nào do sợ rằng họ sẽ không có bảo hiểm. Tệ hơn nữa, 15% dân số không có bất kỳ loại bảo hiểm nào – một con số lẽ ra là rất đáng kinh ngạc đối với một cường quốc giàu mạnh nhất thế giới này, nhưng có lẽ cũng không có gì ngỡ ngàng lắm vì người ta đã than vãn về điều này từ nhiều năm nay rồi. So sánh với Đức, quốc gia chỉ có 0,2% dân số không có bảo hiểm, hoặc Canada hay Anh, nơi mà công dân nào cũng đều được chính phủ bảo trợ trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe.

Người Mỹ chi nhiều nhất cho chăm sóc sức khoẻ

Với những gì mà chúng ta biết được từ George Akerlof và những quả chanh của ông thì những rắc rối trong hệ thống y tế Hoa Kỳ chẳng có gì là ngạc nhiên cả. Chúng ta nên dự đoán trước được sự chắp vá của hệ thống bảo hiểm y tế tư nhân. Một vài người còn có những khoản khác cấp bách cần chi tiêu hơn bảo hiểm y tế (ví dụ, những thanh thiếu niên nghèo khó, những người có ít tiền và hy vọng chính đáng rằng họ sẽ không thể ốm nặng được) tất nhiên sẽ không ghi tên mình vào danh sách những người mua bảo hiểm. Do đó, các công ty bảo hiểm đang cần trang trải chi phí của mình sẽ tăng phí bảo hiểm lên cho những khách hàng bình thường và làm cho càng ngày càng có ít người muốn tham gia bảo hiểm. Không giống như ví dụ rõ ràng về các quả chanh, thị trường không hoàn toàn sụp đổ. Điều này một phần là do nhiều người thấy rằng những rủi ro phải trả cho những chi phí y tế đáng ngại đến nỗi họ sẵn sàng chi nhiều hơn cho tiền phí bảo hiểm.

Do đó, quá trình làm sáng tỏ vấn đề bị dừng lại sau khi rất nhiều người đã bị hất văng khỏi hệ thống bảo hiểm.

Nhờ có Spence và Stiglitz, chúng ta cũng nên mong chờ các công ty bảo hiểm nghĩ ra những cách xoay xở xung quanh vấn đề chanh này, nhưng cho dù các phương cách đó có hiệu quả đi chăng nữa thì chúng cũng sẽ chẳng được sử dụng. Gánh nặng bộ máy nhà nước cồng kềnh trong hệ thống của Hoa Kỳ là một trong những kết quả khi một công ty bảo hiểm cố gắng để quản lý rủi ro, hành vi và những chi phí của khách hàng. Mối quan hệ lỏng lẻo giữa bảo hiểm y tế với việc làm là kết quả thứ hai: nếu mới nhìn qua thì chẳng có lý do tại sao một công việc lại nên đi kèm với bảo hiểm y tế hơn là đi kèm với một ngôi nhà hay thức ăn miễn phí. Những người đi làm thường xuyên được giục giã đi mua bảo hiểm y tế đi kèm công việc của họ. Sự đi kèm này bắt buộc những công dân khỏe mạnh nhất của xã hội cũng phải mua các gói bảo hiểm và ngăn chặn thị trường tháo gỡ vấn đề. Nhưng giải pháp này không hề dễ dàng: các kế hoạch chăm sóc sức khỏe không được lựa chọn bởi những người hưởng lợi – những người có mục đích phân bố bảo hiểm cho tất cả mọi người với mức giá hợp lý, thông qua những giám đốc nhân sự với những ưu tiên của họ, như việc làm sao cho cuộc sống của họ trở nên dễ thở hơn bằng hình thức mua sỉ “một cỡ cho tất cả mọi người”. Kết quả là sự chi tiêu còn phí phạm hơn nhiều kia.

Không phải mọi thiếu sót trong hệ thống y tế của Hoa Kỳ đều là do vấn đề chanh của Akerlof. Thậm chí không có trở ngại về thông tin bên trong thì hệ thống đó cũng tự có vấn đề rồi, bởi các bệnh nhân cũng không thể luôn luôn chọn phương pháp điều trị cho mình. Với điều kiện các công ty bảo hiểm thanh toán hóa đơn cho bạn thì việc được lựa chọn cách chữa trị dường như là một vấn đề đàm phán. Khi bạn yêu cầu ai đó trả cho chi phí chăm sóc sức khỏe của bạn thì đừng ngạc nhiên nếu bạn không thể có những thứ mà bạn muốn.

Tuy nhiên, một điều rất đáng chú ý là mật độ bao phủ thưa thớt, sự thiếu hiệu quả và phí cao không chỉ là những đặc điểm đã được vạch rõ của bảo hiểm y tế tư nhân, chúng cũng là những gì mà chúng ta đã có thể dự đoán chỉ với những ví dụ mang tính lý thuyết của Akerlof, Spence và Stiglitz.

Thông tin không đầy đủ – toàn bộ câu chuyện

Vấn đề chanh (theo từ chuyên môn mà các nhà kinh tế hay dùng là “sự lựa chọn bất lợi”), khi thông tin bên trong phá huỷ thị trường bởi những người mua chẳng có chút thông tin nào không sẵn sàng trả cho chất lượng mà họ không thể nhìn thấy, là một ví dụ của một vấn đề lớn hơn là vấn đề thông tin bên trong (thuật ngữ kinh tế gọi là “thông tin không cân xứng”). Thông tin bên trong cũng gây ra một cản trở gọi là “sự nguy hiểm về mặt đạo đức”. Khái niệm này rất đơn giản: nếu bạn đền bù cho người ta khi họ gặp phải những tai ương thì sau đó họ có thể trở nên bất cẩn.

Nếu ô tô của tôi được bảo hiểm để chống lại sự trộm xe thì tôi có thể đỗ xe ở đâu tuỳ thích, thậm chí trên một con phố vắng tanh người qua lại và chẳng an toàn. Nếu tôi không mua bảo hiểm đó thì có lẽ tôi phải mất thêm một chút tiền để đỗ xe ở bãi có người trông đàng hoàng. Nếu tôi bị mất việc và chính phủ trả cho tôi trợ cấp thất nghiệp thì tôi cũng chẳng cần vội vàng tìm việc mới như khi tôi không có chút thu nhập nào. Nếu tiền trong tài khoản của tôi được bảo hiểm khỏi sự phá sản của ngân hàng thì tại sao tôi lại cần kiểm tra xem ngân hàng có an toàn về mặt tài chính không nhỉ?

Sự nguy hiểm về mặt đạo đức là một vấn đề không thể tránh khỏi trong một nền kinh tế thực sự. Trong khi các công ty bảo hiểm (hay bất kỳ ai khác) không thể hoàn toàn loại bỏ nó được thì họ cũng có thể tiến hành từng bước để đẩy lùi nó. Ví dụ, họ không cung cấp bảo hiểm khi xảy ra hoả hoạn hoặc có thai – điều này là một sự xấu hổ, bởi sẽ thú vị lắm nếu xuất hiện những loại hình bảo hiểm này. Lý do rất đơn giản để nhìn thấy: thật dễ dàng khi cố tình sắp xếp một vụ hoả hoạn hoặc có thai. Có rất nhiều người muốn bỏ việc và có con, và những người này đặc biệt muốn mua loại bảo hiểm sẽ rất hào phóng trong việc biến kế hoạch của họ thành sự thực. Do đó, sự nguy hiểm về mặt đạo đức phá huỷ thị trường bảo hiểm thất nghiệp tư nhân.

Mặt khác, dù có sự nguy hiểm về mặt đạo đức thì bảo hiểm thất nghiệp tư nhân vẫn tồn tại. Nói như vậy thì có vẻ không được lịch sự cho lắm nhưng rõ ràng là việc bồi thường cho những người thất nghiệp đã khuyến khích tình trạng thất nghiệp. Cho dù chính phủ có bãi bỏ trợ cấp thất nghiệp đi chăng nữa thì vẫn có những người không có việc làm và việc hỗ trợ những người thất nghiệp là một việc mà mọi xã hội văn minh nên làm. Sự thật là chúng ta có được thỏa hiệp: khuyến khích tình trạng thất nghiệp là không tốt nhưng việc giúp đỡ những người không có thu nhập lại là việc tốt.

Cả chính phủ và những công ty bảo hiểm tư nhân đều cố gắng bảo vệ họ trước những nguy hiểm về đạo đức này. Một trong những cách phổ biến nhất mà các công ty bảo hiểm áp dụng là thông qua việc thay đổi chính sách bảo hiểm: chỉ cung cấp bảo hiểm một phần dưới dạng khấu trừ. Nếu khoản khấu trừ bảo hiểm ô tô của tôi là 200 đô-la thì nỗi sợ mất số tiền ấy có thể sẽ không thuyết phục tôi tiến hành những biện pháp phòng ngừa an toàn quá đáng nhưng cũng đủ để tôi không quên kiểm tra xem xe mình đã khóa chưa.

Một cách khác để các công ty bảo hiểm có thể chống lại sự nguy hiểm về mặt đạo đức là thông qua việc có được thông tin bên trong. Các công ty bảo hiểm y tế sẽ muốn biết tôi có phải là người nghiện thuốc hay không trước khi họ đặt ra mức phí với tôi. Tất nhiên, tôi có thể nói dối nhưng cũng chẳng mấy khó khăn để họ phát hiện ra; một cuộc kiểm tra sức khỏe đơn giản sẽ cho thấy ngay là tôi có hút thuốc hay không. Khi hầu hết các chính phủ cung cấp trợ cấp thất nghiệp họ đều kèm theo điều kiện là những người nhận trợ cấp phải chủ động đi tìm việc làm. Bởi chính phủ không thể giám sát chặt chẽ quá trình tìm kiếm việc làm này nên họ chỉ trả cho những người thất nghiệp một khoản không đáng kể chỉ đủ duy trì sự sống. Nhưng nếu như chính phủ có thể thực sự biết được những người thất nghiệp đã phải lần tìm công việc vất vả như thế nào thì họ có thể sẽ hỗ trợ hào phóng hơn cho những người thực sự xứng đáng.

Vấn đề thông tin không đầy đủ bao gồm sự lựa chọn bất lợi (những quả chanh) và sự nguy hiểm về mặt đạo đức, nhưng còn có những vấn đề khác nữa, lớn hơn và khó nhìn thấy hơn. Ví dụ, ông chủ của tôi muốn trả thêm tiền công cho tôi nếu tôi làm việc chăm chỉ hơn, nhưng bởi ông ta có khái niệm rất lờ mờ về chuyện tôi cố gắng được đến đâu nên khoản tiền thưởng kia chỉ là một phần nhỏ so với lương chính của tôi. Nếu ông chủ của tôi có thể nhìn thấy kỹ năng và nỗ lực của tôi đầy đủ thì ông có thể kéo gần mức lương và sự cố gắng trong công việc của tôi lại với nhau hơn. Một ví dụ khác: hãy thử tưởng tượng tôi muốn dùng bữa ở một nhà hàng ngon nhất trong thành phố; nhưng do không biết đó là cửa hàng nào nên tôi chọn cách tìm một cái tên quen thuộc để tôi biết chắc là mình không nhầm. Thừa biết rằng các khách hàng sẽ chẳng bận tâm mà tìm chỗ nào rẻ nhất nên những nhà hàng uy tín đều có thể tính giá cho họ đắt hơn bình thường.

Có phải những vấn đề về thông tin này đã phá huỷ các thị trường hoàn toàn không? Tất nhiên là chúng không có lợi cho thị trường nhưng nếu phóng đại vấn đề như thế thì cũng chưa hẳn là đúng. Mặc dù thông tin không cân xứng nhưng các thị trường vẫn luôn hoạt động trơn tru bởi người ta có những cách khéo léo để cải thiện chất lượng thông tin – hoặc để giảm thiểu những thiệt hại do thông tin không đầy đủ gây ra. Khi tôi mua những thiết bị phức tạp như máy quay phim, tôi nói chuyện với bạn bè và tham khảo ý kiến trên các trang web cùng các tạp chí dành cho người tiêu dùng với hy vọng chúng có thể cho tôi những thông tin hữu ích về những sản phẩm mà tôi đang cân nhắc lựa chọn. Ý kiến của các chuyên gia chứa đựng những “thông tin bên trong” có thể đặc biệt có ích khi chúng ta chẳng biết gì về những thứ chúng ta sắp mua cả. Tôi luôn luôn cũng dựa vào chúng trong một thị trường khác, thị trường chứa đựng những vấn đề thông tin nghiêm trọng: thị trường cho các kỳ nghỉ. Tôi thuộc tuýp người thích tới những địa điểm mới, nhưng thường thì tôi không biết được nên đi đâu hay đi đâu thì sẽ vui, đi đâu thì dở và công ty nào cung cấp dịch vụ du lịch với giá phải chăng, nơi nào có phong cảnh đẹp và nơi nào thì nguy hiểm. Nếu những vấn đề này không được giải quyết thì chúng ta cũng không muốn đi du lịch nữa. (Hoặc có lẽ chúng ta sẽ yêu cầu chính phủ phải cung cấp chúng, điều này gợi lên trong tâm trí tôi hình ảnh tôi ngoan ngoãn xếp hàng trong danh sách chờ đợi khoảng vài năm trước khi được tham gia một trò chơi đồng đội có tổ chức và vui vẻ giả tạo ở một khu du lịch u ám tối tăm.) Thay vào đó, chúng ta chỉ cần đơn giản mua một cuốn sách hướng dẫn du lịch tử tế và cố gắng thu lượm thêm thông tin cho riêng mình.

Song một lần nữa, việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe lại tạo ra một ví dụ khá nhức nhối của vấn đề này. Việc xem sách hướng dẫn giúp tìm ra nơi nào để đi nghỉ là một chuyện. Việc tham khảo ý kiến từ sách hướng dẫn để tìm ra một bác sỹ phẫu thuật tim lại là chuyện khác. Song, vấn đề về thông tin cũng giống như những gì người đi nghỉ phải đối mặt. Các bệnh nhân phải phẫu thuật tim cố gắng để biết được xem bác sỹ nào nổi tiếng, ở đâu thì tỷ lệ phẫu thuật thành công là cao nhất và bệnh viện nào có dịch vụ chăm sóc bệnh nhân trong quá trình hồi phục tốt nhất. Nhưng hầu hết các bệnh nhân đều thừa nhận rằng họ thực sự không biết tay nghề vị bác sỹ của họ giỏi đến đâu.

Sự thất bại của thị trường đối nghịch với sự thất bại của chính phủ

Điều này chẳng hề an ủi chúng ta chút nào. Một hệ thống y tế dựa trên bảo hiểm tư nhân sẽ rất chắp vá, tốn kém và cồng kềnh, như chúng ta đã phân tích. Còn gì nữa, nó sẽ cho bệnh nhân những lựa chọn không đáng tin cậy, như sự lựa chọn bác sỹ phẫu thuật tim chẳng hạn. Vậy chính phủ có thể làm tốt hơn không? Nói cho cùng, cho đến giờ, trừ Chương 3, các chương trong cuốn sách này chỉ toàn than vãn những nguyên nhân và cái giá của những thất bại trên thương trường. Nó khiến cho chính phủ phải nhặt từng vấn đề ra để giải quyết.

Thật không may, trong khi các thị trường có thể thất bại thì các chính phủ cũng có thể thất bại. Các chính trị gia và những quan chức chính phủ có những động cơ riêng của họ. Lợi thế khan hiếm, mức cận biên và thông tin không đầy đủ không tự biến mất đi như trò ảo thuật khi nền kinh tế được quản lý hoặc điều tiết bởi chính phủ. Khi hai thất bại của thị trường và của chính phủ xuất hiện cùng lúc thì sự lựa chọn thường sẽ là cái ít gây hậu quả thương đau hơn.

Một trường hợp rất hấp dẫn là tại Hệ thống Dịch vụ Y tế của Anh (NHS), nơi cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho tất cả các công dân. Nó gần như là miễn phí, mặc dù những người có việc làm cần phải trả một khoản phí lấy lệ cho thuốc theo đơn mà thôi. Nó áp dụng rộng rãi ở mọi nơi: nếu bạn bước vào phòng mạch của bất kỳ bác sỹ hay bệnh viện nào trong cả nước thì bạn cũng đều được chữa trị miễn phí.

Có lẽ theo dự đoán của bạn là hệ thống này sẽ đông nghịt bệnh nhân, mọi người đều phải xếp hàng chờ đợi và sự lựa chọn của bệnh nhân sẽ không phải vấn đề được ưu tiên ở đây: hoặc bạn phải chấp nhận mọi phương án điều trị mà bác sỹ cho là phù hợp, hoặc là không gì hết. Nói chung, các kết quả y tế cũng không đến nỗi tệ, nhưng hàng bao nhiêu người phải chờ đợi luôn là nguyên nhân gây ra tranh chấp trong bao nhiêu năm vừa qua. Cùng một cuộc điều tra cho thấy 17% công dân Mỹ hài lòng với hệ thống y tế của họ trong khi con số này ở Anh chỉ là 25%, dù nhiều hơn nhưng cũng không phải là một kết quả đáng tự hào. Nếu bạn là một người khiếm thị ở Anh thì bạn sẽ hiểu rõ về một ví dụ gần đây về những khó khăn mà một hệ thống như thế phải đối mặt. Viện Nghiên cứu người mù Hoàng Gia Anh (RNIB) cùng với những tổ chức khác đại diện cho những người có vấn đề về thị giác đã thực hiện một chiến dịch chống lại mạnh mẽ một quy định của NICE (Viện nghiên cứu quốc gia Anh về y tế và thành tựu lâm sàng), một cơ quan đánh giá việc điều trị và quyết định xem Hệ thống dịch vụ y tế quốc gia có nên chi trả hay không. Phẫu thuật tim nằm trong danh mục hài lòng của khách hàng, nhưng phẫu thuật mũi thì không.

Cuộc tranh cãi bắt nguồn từ sự tán thành thiếu nhiệt tình của NICE về một phương pháp trị liệu mới có tên quang động lực (photodynamic). Cách trị liệu này sử dụng một loại thuốc với tên gọi là visudyne hay verteprofin, kết hợp với việc điều trị bằng tia laser cường độ thấp để tiêu huỷ những tổn thương dưới bề mặt võng mạc của mắt mà không làm hại đến võng mạc. Nếu những tổn thương này không được chữa khỏi thì chắc chắn nó sẽ phá hỏng trung tâm võng mạc, còn gọi là điểm đen. Điều kiện kéo theo là sự thoái hóa mạch vành do tuổi tác (ARMD) sẽ làm hỏng hình ảnh trung tâm nên bệnh nhân không thể nhận diện các khuôn mặt, đọc hoặc lái xe. Nó là nguyên nhân hàng đầu dẫn tới các trường hợp bị mù ở Anh. Vào năm 2002, NICE đã đưa ra một bản báo cáo khuyến cáo chỉ áp dụng phương pháp trị liệu quang động năng này cho những ca nguy cấp hơn, cho những trường hợp cả hai mắt đều bị ảnh hưởng và cho bên mắt nào bị tổn thương ít nghiêm trọng hơn. Ngụ ý ở đây là thậm chí những bệnh nhân được chữa trị có thể mất một bên thị lực trong khi khả năng nhìn những người khác có thể được phục hồi lại bị từ chối điều trị. Thật dễ dàng chỉ trích NICE mà không đánh giá về phương pháp và tình thế của họ. Thách thức cơ bản mà NHS phải đối mặt là ngân sách có hạn trong khi danh mục những thứ cần phải chi thì lại quá nhiều. Chẳng ích gì khi đi tìm cách giải quyết từ phía bệnh nhân – những người chỉ trả rất ít hoặc không trả xu nào cho việc điều trị mà thậm chí còn đòi hỏi nhiều hơn thế. Vì vậy, NICE phải xử lý tình huống tiến thoái lưỡng nan này, phải quyết định xem ai sẽ nhận được loại hình điều trị gì và ai sẽ phải tự lo liệu cho bản thân họ.

Việc chi tiêu y tế có thể được quyết định như thế nào trong điều kiện như vậy? Bạn sẽ làm thế nào nếu vị trí của bạn là Giám đốc NICE? Đó gần như là một nhiệm vụ bất khả thi, nhưng có lẽ bạn sẽ tính toán chi phí và tác động của cách điều trị, sau đó bạn sẽ so sánh chúng với nhau. Đôi khi điều này là rất đơn giản: một cuộc điều trị với khả năng ngăn chặn cơn đau tim là 20% thì tốt hơn là một cuộc điều trị với khả năng ngăn chặn cơn đau tim chỉ với 10%. Dưới áp lực phải đưa ra quyết định, bạn có thể tiếp tục tính toán tiếp và nói rằng cách điều trị thứ nhất tốt hơn gấp hai lần và chỉ nên được áp dụng nếu nó đắt hơn cách điều trị thứ hai dưới hai lần. Thậm chí tính toán được đến nước này đã là giỏi lắm rồi. Sau đó, bạn sẽ so sánh một cách điều trị để tăng khả năng đi lại của đôi chân sau một vụ tai nạn với cách điều trị để giảm khả năng bị mù thế nào đây? Điều này là không thể thực hiện được. Nhưng nếu bạn đang điều hành viện NICE thì bạn sẽ phải cố thôi.

Phương pháp mà NICE thực hiện là tính toán ảnh hưởng của mỗi cách điều trị lên QUALY (số năm sống được điều chỉnh chất lượng). Một cuộc điều trị giúp kéo dài cuộc sống thêm 10 năm thì tốt hơn cuộc điều trị kéo dài cuộc sống 5 năm; một cuộc điều trị giúp bệnh nhân sống 10 năm khỏe mạnh thì tốt hơn so với việc giúp anh ta cũng sống được 10 năm nhưng mà là sống trong ngoặc kép. Rõ ràng là những đánh giá về giá trị liên quan thật là vô cùng khó khăn. Song, chúng vẫn phải được thực hiện trong một hệ thống y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe miễn phí.

Với vai trò là một ví dụ, hãy nghĩ đến những vấn đề đánh giá những tác động của QUALY đối với phương pháp trị liệu quang động năng giúp làm giảm khả năng mất thị lực. Cách tốt nhất để RBIN dành sự ưu tiên cao hơn cho phương pháp trị liệu này là hãy lý luận rằng một năm sống nhưng trong tình trạng mù loà thì khổ hơn rất nhiều so với một năm sống nhưng nhìn được hoàn toàn. Nếu NICE chấp nhận quan điểm này thì những cuộc điều trị chữa trị bệnh mù sẽ trở nên rất đáng giá dựa trên sự tính toán chỉ số QUALY, một chỉ số coi trọng việc sống và có thể nhìn thấy ánh sáng hơn là việc sống song phải chịu tình cảnh mù loà.

Nhưng hãy đợi một chút. Logic chặt chẽ của quan điểm rằng “thật tồi tệ nếu bạn không thể nhìn thấy gì” sẽ cho thấy rằng trong khi lời kêu gọi đó đặt ưu tiên cao hơn cho việc điều trị thị lực thì nó lại coi nhẹ việc chữa trị những căn bệnh khác nếu họ đã bị mù rồi. Nếu hai người, một bệnh nhân bị mù và một bệnh nhân sáng mắt, đến bệnh viện cùng một thời điểm trong tình trạng nghẽn động mạch vành và chỉ đủ thời gian chữa cho một người thì phương pháp QUALY sẽ đưa ra một kết luận mà chẳng ai hài lòng cả; đó là nên cứu người có thể nhìn thấy hơn là cứu người bị mù. Chúng ta có thể rút lui và nói rằng thực ra không có sự khác nhau giữa giá trị cuộc sống của người mù và người sáng mắt. Tất nhiên điều này nghe dễ chịu hơn. Không may là cùng với phương pháp QUALY, điều này lại sinh ra một kết luận là chẳng ích gì khi ném tiền vào phương pháp trị liệu quang động năng – hoặc thực ra vào việc mua một chiếc kính. Nếu các phương pháp điều trị không cải thiện giá trị cuộc sống con người thì chúng không đáng được đầu tư tiền của, đặc biệt là khi còn nhiều công việc khác nữa, ví dụ như việc điều trị ung thư – điều tất nhiên cũng góp phần nâng cao giá trị cuộc sống con người.

Không ngạc nhiên khi RBIN tránh xa chỉ số QUALY, thậm chí chỉ là việc đề cập nó. Đơn giản họ lý luận rằng phương pháp trị liệu quang động năng được chứng minh là có cải thiện thị lực và nên được chuẩn bị sẵn sàng để phục vụ các bệnh nhân. Tôi không đổ lỗi cho RNIB. Nhưng trước vấn đề mà NICE đang cố gắng phải giải quyết – phân bổ những nguồn lực có giới hạn giữa hàng loạt những danh mục cần điều trị không giới hạn – sẽ hiểu rằng NICE đang ở một vị trí như thế nào: cụ thể là cái quy định rõ ràng không có tính nhân văn: chỉ chữa cho một bên mắt còn để bên kia bị mù. Quan điểm không thiên vị khi phân tích chỉ số QUALY thì cho rằng sự khác nhau giữa việc có hai mắt sáng và một mắt sáng thì ít hơn là sự khác nhau giữa việc có một mắt sáng và không mắt nào sáng. Cũng không ngạc nhiên lắm khi biết rằng những tính toán đó có xu hướng tạo ra hàng loạt những đề nghị gây lúng túng. Nhưng một dịch vụ miễn phí sẽ luôn luôn được yêu cầu và khó mà cách nào tốt hơn để hạn chế được những đòi hỏi này.

Giải quyết y tế bằng kinh tế học lỗ khoá

Những kỹ thuật giải phẫu lỗ khoá cho phép các bác sỹ phẫu thuật thực hiện công việc mà không gây ra những vết rạch lớn, giúp giảm thiểu rủi ro biến chứng và những tác dụng phụ. Các nhà kinh tế thường ủng hộ một chiến lược tương tự khi cố gắng xử lý một vấn đề chính sách: tiếp cận vấn đề càng gần càng tốt thay vì cố gắng nghĩ ra những cách giải quyết đao to búa lớn.

Vậy thì chúng ta sẽ xử lý vấn đề y tế như thế nào? Giải pháp thị trường dựa trên bảo hiểm lại không hề có tác dụng ở Hoa Kỳ, phần lớn là do những vấn đề được chỉ ra trong ví dụ về những quả chanh của Akerlof. Kết quả là sự tốn kém, bộ máy cồng kềnh… và thậm chí dù tốt thì cũng chỉ cho một số người mà thôi.

Phương pháp mà nước Anh sử dụng đã bao phủ hoàn toàn thị trường này và thay thế nó bằng một hệ thống được điều hành bởi ý kiến của những quan chức chính phủ giống như NICE hơn là được quyết định bởi giá thị trường, như thể là một phần của chính phủ Xô Viết cũ đã được chuyển sang các bệnh viện và các phòng giải phẫu tại những quận huyện của nước Anh vậy. May thay, các quyết định từ phía các chính trị gia và các quan chức ở Anh vẫn còn có trách nhiệm hơn nhiều so với tại Xô Viết xưa, nên hệ thống hoạt động khá tốt. Đây là một câu trả lời lớn và có ảnh hưởng sâu rộng cho một vấn đề nghiêm trọng, song lại khá cụ thể, là vấn đề thông tin bên trong. Chúng ta có bổn phận phải trả lời câu hỏi: có hay không một giải pháp “lỗ khoá”, giải pháp có thể giải quyết vấn đề y tế mà không phải hy sinh khả năng coi trọng đôi mắt mình của các bệnh nhân.

Kinh tế học lỗ khoá đầu tiên sẽ nhận dạng những thất bại cụ thể của thị trường, được chia làm ba loại: lợi thế khan hiếm, các tác động ngoại vi và thông tin không đầy đủ, cộng thêm vấn đề về sự công bằng. Lợi thế khan hiếm là một vấn đề rất tiềm năng, nhưng đối với hầu hết các biện pháp xử lý thì nó không phải là cái quan trọng. Ví dụ,
ở Anh có tới xấp xỉ 500 bệnh nhân cho mỗi một bác sỹ đa khoa (bác sỹ này là người bị các bệnh nhân lôi kéo đầu tiên khi họ sử dụng Hệ thống dịch vụ y tế quốc gia của nước này). Vì vậy, trong một quốc gia nơi có tới 90% dân số sống ở các khu đô thị thì một thành phố nhỏ với khoảng 9.000 người có thể có tới 6 bác sỹ, có lẽ nhiều hơn để tăng cạnh tranh thực tế. Một vài ca chữa trị đặc biệt có thể tạo ra lợi thế khan hiếm lớn hơn – người ta sẽ bay từ Australia và New Zealand sang Hawaii để điều trị bằng dao Leksell Gamma, một dụng cụ để xử lý các khối u não. Vì vậy, chỉ có rất ít những trường hợp người ta quan tâm đến lợi thế khan hiếm.

Những tác động ngoại vi cũng chỉ rất quan trọng trong một số trường hợp chọn lọc: ví dụ là những dự án y tế cộng đồng nhằm ngăn chặn các căn bệnh có thể lây từ người này sang người khác. (Nếu tất cả mọi người đều sử dụng bao cao su để tránh mắc HIV/AIDS thì tôi đã không cần phải bận tâm.) Song, cả những tác động ngoại vi lẫn lợi thế khan hiếm đều không nghiêm trọng và lây lan rộng đến nỗi những dự phòng của chính phủ lại trở thành một lựa chọn hấp dẫn. Giải pháp lỗ khóa sẽ là sự giám sát với sự điều tiết nhẹ nhằm ngăn chặn sự khai thác lợi thế khan hiếm, cùng với những hỗ trợ có trọng tâm để thúc đẩy các chương trình tiêm chủng.

Nói đúng ra thì sự công bằng không phải là một thất bại của thị trường; nó là một cái gì đó mà thậm chí các thị trường hoàn hảo cũng không cần thiết phải mang lại. Nhưng chúng ta rất quan tâm đến vấn đề công bằng khi nói đến y tế, bởi vì chúng ta không muốn người nghèo bị thiệt và bởi giá dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể khác nhau rất nhiều tuỳ thuộc vào sự may mắn của mỗi cá nhân. Trong một xã hội văn minh, chúng ta sẽ muốn chắc chắn rằng mọi người đều có đủ tiền để chăm sóc sức khỏe của mình ở một mức độ nhất định nào đó. Cách tốt nhất để làm được điều này là giải quyết vấn đề nghèo đói nói chung (hãy nghĩ tới “định lý khởi đầu ưu tiên” trong Chương 3) với phương pháp đánh thuế tái phân phối. Suy cho cùng thì tại sao lại chi quá nhiều vào việc cung cấp các dịch vụ y tế miễn phí cho người nghèo trong khi chẳng để ý gì tới thực tế là họ không có đủ tiền mua những thực phẩm tốt và sống trong một ngôi nhà vững chãi và an toàn?

Điều này làm cho thông tin bên trong trở thành trở ngại lớn đối với hệ thống y tế hoạt động hiệu quả. Những phân tích kinh tế mà chúng ta đã đưa ra cho thấy sự dự liệu của chính phủ là không hiệu quả bởi vì bệnh nhân không được tham gia trong quá trình ra quyết định và các nguồn lực bị hạn chế bởi các tiến trình chính trị. Trong khi đó, vấn đề quyết định cho sự cung cấp thị trường của các dịch vụ chăm sóc sức khỏe chính là thông tin bên trong, cụ thể hơn là xu hướng phá huỷ thị trường bảo hiểm của nó.

Sự chẩn đoán này đã gợi ý một biện pháp điều trị lỗ khoá hai phần. Phần thứ nhất là việc bảo đảm sự sẵn sàng phủ khắp của thông tin: sẽ dễ dàng thay đổi ý kiến, dễ dàng gọi cho dịch vụ giải đáp thắc mắc và dễ dàng lấy được các thông tin từ các thư viện, phòng khám, mạng Internet, thậm chí cả các siêu thị. Tại Vương quốc Anh, mọi người đều không chú ý nhiều đến loại thông tin này vì bác sỹ mới là người quyết định. Nếu chúng ta được yêu cầu phải tự chịu trách nhiệm cho chính mình thì có lẽ chúng ta sẽ quan tâm hơn đến chúng và các nguồn tin (cả công cộng lẫn cá nhân) sẽ đáp ứng nhu cầu muốn biết nhiều hơn của chúng ta.

Phần thứ hai là việc cho các bệnh nhân cơ hội sử dụng loại thông tin này. Trong hệ thống bảo hiểm tư nhân hóa các công ty có xu hướng có nhiều quyền lựa chọn; trong hệ thống nhà nước thì chính phủ là người đưa ra các lựa chọn. Trong hệ thống thị trường không có bảo hiểm thì người được lựa chọn là các bệnh nhân. Như thế sẽ tốt hơn rất nhiều. Nhưng bệnh nhân cũng phải trả cho những chi phí y tế không được báo trước và có thể cao đến mức thảm hoạ.

Vậy làm sao để cho các bệnh nhân trách nhiệm và cơ hội được lựa chọn mà không bắt họ phải chịu những gánh nặng quá sức như thế? Hệ thống tốt nhất sẽ là hệ thống yêu cầu các bệnh nhân phải trả phần lớn chi phí để tạo cho họ động lực phải tự trang bị thông tin đầy đủ cho mình và đưa ra các lựa chọn vừa nằm trong tầm quan tâm của họ vừa hiệu quả mà vẫn “chừa” lại những khoản chi phí lớn cho chính phủ hoặc công ty bảo hiểm lo liệu. Phương pháp này có thể hiệu quả, bởi hầu hết các hóa đơn y tế đều không quá tốn kém và do đó không cần đến bảo hiểm. Cụ thể hơn nữa, hệ thống đó sẽ hoạt động như thế nào? Mục đích là trao cho các bệnh nhân trách nhiệm và sự lựa chọn ở mức tối đa, do đó yêu cầu họ tự tiêu tiền của mình chứ không phải tiền của chính phủ hay các công ty bảo hiểm, song vẫn phải đảm bảo rằng không có ai phải đối mặt với các hóa đơn y tế khổng lồ cũng như chắc chắn rằng thậm chí người nghèo cũng có thể chi trả chúng.

Những yêu cầu này gợi ý một điều là mọi người nên tự chi tiền cho việc chăm sóc sức khỏe của mình; còn bảo hiểm thì nên dành cho các trường hợp chữa trị tốn kém nhất; và rằng tất cả mọi người nên có những khoản tiền tiết kiệm cho riêng mình phòng khi ốm đau, còn chính phủ sẽ trợ giúp những người nghèo hoặc người mang bệnh mãn tính.

Bảo hiểm rủi ro, loại bảo hiểm chỉ chi tiền ra khi có trường hợp điều trị đặc biệt nào đó rất tốn kém, thực ra lại khá rẻ. Vấn đề tiết kiệm cũng không đáng ngại: đơn giản hãy giảm thuế cho mỗi người, ví dụ khoảng 1.500 đô-la/năm – đây chính là chi phí đóng thuế của hệ thống bảo hiểm cả ở Anh và Mỹ – để họ dùng số tiền đó làm tiền tiết kiệm. Đối với những người phải trả ít hơn 1.500 đô-la mỗi năm thì chính phủ sẽ bù khoản thiếu hụt. Do hệ thống này là bắt buộc nên sẽ không có sự lựa chọn trái ngược nào xảy ra.

Nếu bạn tham gia vào một chương trình như thế thì nó sẽ thực hiện như thế nào với bạn? Khoản tiết kiệm để chăm sóc sức khỏe cho bạn sẽ tự động biến thành tài khoản ngân hàng có lãi suất cao. Chúng sẽ tăng lên dần dần trong suốt cuộc đời bạn. Đối với hầu hết mọi người, các hóa đơn y tế đều thấp trong những năm trai trẻ thanh xuân. Vì vậy, bạn có thể hy vọng mình sẽ có tới 30.000 đô-la khi bạn bước sang tuổi 40; và còn nhiều hơn nữa nếu bạn cố gắng hạn chế mức chi tiêu của mình và cho những đồng tiền của mình sinh lời. 30.000 đô-la thì sẽ thừa sức chăm sóc cho sức khỏe của bạn. Tất nhiên, số tiền này sẽ chẳng là gì nếu bạn phải trải qua một cuộc điều trị tốn kém, trừ khi bảo hiểm rủi ro có thể hạn chế được phần nào chi phí này.

Nếu bạn đã đến tuổi về hưu với số tiền trong tài khoản tiết kiệm của bạn quá nhiều thì bạn có thể cắt bớt khoản đó sang tiền trợ cấp lương hưu cho bạn. Khi bạn chết, bạn có thể chuyển nó sang tài khoản tiết kiệm của những người khác (thường là vợ/chồng hoặc con cái bạn). Vì vậy, ở thời điểm nào trong cuộc đời mình, bạn cũng có động lực chi tiền hợp lý nhất cho sức khỏe của mình, chỉ trong những trường hợp thật cần thiết nhất. Nếu bạn thấy rằng cách điều trị phù hợp cho bạn là phương pháp duy trì sức khỏe bằng cách phòng ngừa – ví dụ các động tác mát xa xoa bóp – thì đó chính là sự lựa chọn của bạn. Bạn có thể xem xét việc bỏ thuốc lá khi biết nó sẽ tiêu tốn bao nhiêu tiền bạc của bạn trong nhiều năm. Bảo hiểm rủi ro tất nhiên sẽ vẫn thanh toán nếu bạn phải ghép phổi, nhưng chẳng có hệ thống nào của con người lại có thể tránh được hoàn toàn những sai phạm về mặt đạo đức.

Nếu một ngày nào đó chuyên viên nhãn khoa của bạn bị mắc chứng thoái hóa động mạch vành do tuổi tác, nhưng việc điều trị bằng liệu pháp quang động lực sẽ nâng cao cơ hội duy trì thị lực của bạn thêm vài năm nữa… thì sự lựa chọn sẽ dành cho bạn. Loại thuốc cho phương pháp quang động lực có tên Visudyne trị giá 1.500 đô-la cho một lần điều trị. Nó sẽ làm tăng khả năng thị lực của bạn từ 40% lên tới 60%. Không cần phải bàn tới chỉ số QUALY: vấn đề là tiền và sự lựa chọn của bạn.

Trường hợp ngoại lệ sẽ xảy ra nếu bạn phải chi một số tiền lớn, mà trong trường hợp này công ty bảo hiểm sẽ thích trả cho phương pháp chữa trị nào rẻ nhất trong khi bạn lại muốn có dịch vụ chăm sóc tốt nhất – một vấn đề khó khăn, nhưng chẳng có gì khác so với xung đột giữa lợi ích mà chúng ta phải đối mặt đối với mỗi cuộc điều trị trong hệ thống y tế ngày nay của chúng ta. Hệ thống mới đơn giản nghĩa là sự xung đột cố hữu đó có lẽ sẽ hiếm khi xảy ra hơn.

Việc cung cấp hàng hóa và dịch vụ trên thị trường tư nhân là rất phổ biến, nhưng một trong những lựa chọn chính – tất nhiên, là lựa chọn theo đúng hệ tư tưởng tức là phải cung cấp chúng thông qua thị trường chính trị. Các hàng hóa và dịch vụ y tế là một trong những loại hình khó phân phối nhất. Chúng ta đã thử dùng các thị trường chính trị, nhưng chúng đã làm chúng ta thất vọng ghê gớm với những lý do rất dễ thấy.

Ngay từ đầu, những thất bại của thị trường tư nhân với ví dụ điển hình của hệ thống Hoa Kỳ cũng rất rõ ràng. Nhưng khi chúng ta xem xét kỹ càng những thất bại này thì chính sự thiếu hụt thông tin là điều nghiêm trọng nhất và thị trường bảo hiểm phải chịu những hậu quả nghiêm trọng nhất. Các công dân Hoa Kỳ nhận được rất nhiều dịch vụ y tế thông qua sự trung gian của thị trường hoạt động rất trật trưỡng này. Chỉ bằng một vài tưởng tượng và một số nhà kinh tế chúng ta có thể quay lại những khó khăn của những hệ thống hiện tại của chúng ta và nghĩ về việc giải quyết chúng. Hệ thống ở Singapore được phác họa trong vài trang trước đã thành công được khoảng hai thập kỷ. Một người Singapore điển hình thường sống tới 80 tuổi và chi phí cho hệ thống (cả tư nhân lẫn công cộng) là 1.000 đô-la/người – ít hơn chi phí cho riêng bộ máy chính phủ tại Hoa Kỳ. Mỗi năm, để chăm sóc sức khỏe một người chi khoảng 700 đô-la (một người Mỹ trung bình mất 25.000 đô-la) và chính phủ chi 300 đô-la cho mỗi người (ít hơn 5 lần so với chính phủ Anh và ít hơn 7 lần so với chính phủ Hoa Kỳ). Kinh tế học lỗ khoá bắt đầu có tác dụng.

Lý do tại sao thành công của Singapore lại không được nhiều người biết tới có lẽ bởi những tranh cãi về chính sách trở nên bế tắc với một bên cho rằng chúng tôi nên dựa vào thị trường, bên kia thì tuyên bố rằng chính phủ sẽ làm tốt hơn. Vì vậy, chính phủ hay thị trường? Chúng tôi biết rằng chỉ riêng câu hỏi đó thì chả có ý nghĩa gì. Để trả lời câu hỏi này chúng ta cần phải hiểu được tại sao các thị trường lại có thể hoạt động được, tại sao chúng lại thất bại và thất bại ra sao. Chúng ta đã biết được trong Chương 3 tại sao các thị trường lại hoạt động được: bởi những sự lựa chọn của chúng ta như những người tiêu dùng giữa các nhà sản xuất cạnh tranh đã cho họ cả những khích lệ đúng đắn và thông tin chính xác để tạo ra chính xác số lượng mà chúng ta muốn. Chúng ta cũng biết được rằng lợi thế khan hiếm, những tác động ngoại vi và thông tin bên trong có thể phá hỏng lộ trình này của thị trường.

Trong trường hợp y tế, thị trường này hoạt động quá tệ bởi trong khi chúng ta muốn tái bảo đảm rằng họ có thể chi trả cho những hóa đơn y tế tốn kém thì thông tin bên trong lại làm cho bảo hiểm “chết dần chết mòn” bằng cách xua đuổi những khách hàng có tỷ lệ rủi ro thấp và làm tăng phí bảo hiểm lên. Các công ty tư nhân đã phát triển các phương pháp để tiếp cận quanh vấn đề này, nhưng chúng lại quá tốn kém và cồng kềnh. Chính phủ Singapore có tiềm lực để giải quyết vấn đề triệt để, bằng cách dùng số tiền tiết kiệm và bảo hiểm rủi ro bắt buộc để đảm bảo rằng các loại chi phí là trong tầm kiểm soát nhưng vẫn đặt quyền lựa chọn của bệnh nhân lên cao nhất. Chính phủ các nước có thể thay thế các thị trường, song thường thì họ sẽ cố gắng để cải tạo chúng. Họ sẽ không thể thành công trừ khi họ có thể đánh giá chính xác vấn đề ngay từ đầu.

Chú thích:

23 Jerome K. Jerome (1859-1927): nhà văn người Anh, được biết đến nhiều nhất với truyện ký hài Three men in a boat, một trong số 100 tác phẩm xuất sắc nhất mọi thời đại do NXB Penguin bình chọn.

24 Saint Vitus là thần hộ mệnh của những vũ công, những chú chó nhỏ và những thanh thiếu niên. Có một chứng bệnh được đặt theo tên của ông là Saint Vitus Dance, hay còn gọi là chứng múa giật, chứng bệnh này đôi khi có thể gây nên bệnh điên.

25 George Arthur Akerlof (sinh năm 1940) là nhà kinh tế học người Mỹ, giành giải Nobel Kinh tế năm 2001. Cuốn sách được nhắc đến là cuốn An Economic Theorist’s Book of Tales, xuất bản năm 1984.