Y tế là một lĩnh vực nữa mà công cụ khuyến khích bằng tiền đang thịnh hành. Ngày càng phổ biến hiện tượng các bác sỹ, công ty bảo hiểm, chủ doanh nghiệp trả tiền cho mọi người để họ giữ gìn sức khỏe – thông qua việc uống thuốc, bỏ thuốc lá, giảm cân. Bạn có thể nghĩ ai chẳng có động cơ giữ gìn sức khỏe để không bị bệnh tật, bị đe dọa tính mạng. Nhưng điều ngạc nhiên là thực tế không phải lúc nào cũng như vậy. Một phần ba đến một nửa số bệnh nhân không uống thuốc đúng như được kê đơn. Khi tình trạng sức khỏe của họ kém đi, hậu quả chung là mỗi năm họ phải tốn thêm hàng tỷ dollar để chữa bệnh. Vì thế, các bác sỹ, các công ty bảo hiểm đã đưa ra chính sách khuyến khích người bệnh uống thuốc bằng cách trả tiền [86].
Ở Philadelphia, những người được kê warfarin – một loại thuốc chống chứng máu đóng cục – có thể nhận được khoản tiền từ 10 đến 100 dollar khi uống thuốc. (Một hộp đựng thuốc được điều khiển bằng máy tính sẽ ghi lại việc bệnh nhân uống thuốc mỗi ngày và hôm đó họ có được thưởng tiền không). Những người tham gia chương trình khuyến khích uống thuốc bằng tiền nhận được trung bình 90 dollar một tháng khi tuân thủ đúng đơn thuốc. Ở Anh, một số bệnh nhân rối loạn cảm xúc lưỡng cực hoặc tâm thần phân liệt được nhận 15 bảng (khoảng 22 dollar) nếu họ đi tiêm thuốc thần kinh hằng tháng. Các em gái tuổi thanh thiếu niên được nhận thẻ mua hàng trị giá 45 bảng (khoảng 68 dollar) nếu đi tiêm vacxin phòng bệnh ung thư cổ tử cung do virus có thể lây nhiễm qua đường tình dục gây ra [87].
Hành vi hút thuốc khiến các công ty phải bỏ ra chi phí rất lớn để chi trả bảo hiểm y tế cho nhân viên. Vì vậy, năm 2009, tập đoàn General Electric bắt đầu trả tiền cho một vài nhân viên để họ bỏ thuốc. Nếu một người bỏ thuốc được một năm thì sẽ nhận được 750 dollar. Kết quả đạt được hứa hẹn đến mức GE đã mở rộng chương trình cho toàn bộ nhân viên ở Mỹ. Chuỗi cửa hàng tạp hóa Safeway cho phép nhân viên đóng phí bảo hiểm y tế thấp hơn nếu họ không hút thuốc, duy trì cân nặng, huyết áp và cholesterol trong mức kiểm soát. Ngày càng có nhiều công ty sử dụng kết hợp hai công cụ cây gậy và củ cà rốt để khuyến khích nhân viên cải thiện sức khỏe. Giờ đây 80% các công ty lớn ở Mỹ thực hiện khuyến khích bằng tiền để nhân viên tham gia tập thể dục. Và gần một nửa các công ty áp dụng chính sách phạt người lao động nếu họ có thói quen có hại cho sức khỏe, thường dưới dạng yêu cầu họ phải nộp phí bảo hiểm y tế cao hơn [88].
Giảm cân là mục tiêu hấp dẫn nhất nhưng cũng khó đạt được nhất trong các thử nghiệm khuyến khích giữ sức khỏe bằng tiền. Kênh NBC đã đẩy mốt trả tiền để mọi người giảm cân lên kịch tính trong chương trình truyền hình thực tế Kẻ thất bại lớn nhất (The Biggest Loser).
Chương trình này thưởng 250.000 dollar cho thí sinh nào đạt được thành tích giảm cân tốt nhất trong suốt cuộc thi.[89]
Các bác sỹ, nhà nghiên cứu và chủ doanh nghiệp đã từng thử áp dụng những biện pháp ôn hòa hơn. Theo một nghiên cứu ở Mỹ, mức thưởng vài trăm dollar đã giúp những người béo phì tham gia nghiên cứu giảm được hơn 6kg trong bốn tháng. (Không may là họ không giảm cân được lâu dài). Ở Anh, nơi Cục Y tế Quốc gia (NHS) phải chi 5% ngân sách của họ vào việc điều trị các bệnh liên quan đến béo phì, NHS đã thử nghiệm thưởng cho người béo phì số tiền lên tới 425 bảng (khoảng 612 dollar) để họ giảm cân và duy trì cân nặng trong hai năm. Chương trình này có tên là “Nhận pound (đồng bảng) để giảm pound (cân nặng)”[90].
Có hai câu hỏi đặt ra về việc trả tiền để con người sống lành mạnh hơn: Khuyến khích bằng tiền như vậy có hiệu quả không? Nó có đáng bị chê trách không?
Xét trên quan điểm kinh tế, trả tiền để con người sống lành mạnh hơn đơn giản chỉ là bài toán so sánh lợi ích và chi phí. Câu hỏi thực sự duy nhất là liệu công cụ này có hiệu quả không. Nếu tiền giúp khuyến khích mọi người uống thuốc, bỏ thuốc lá, tập thể dục, qua đó giảm chi phí y tế tốn kém sau này thì sao lại phản đối nó?
Nhưng có rất nhiều người phản đối. Việc sử dụng tiền để khuyến khích các thói quen có lợi cho sức khỏe đã gây ra cuộc tranh cãi quyết liệt về đạo đức. Một số người phản đối vì tính công bằng, một số người khác liên tưởng đến hối lộ. Lập luận phản đối liên quan đến tính công bằng xuất hiện ở cả hai đảng đối lập. Phe bảo thủ cho rằng những người béo phì phải tự giảm cân, trả tiền để họ làm việc đó (nhất là tiền thuế của người dân) là bất công vì như thế là tưởng thưởng cho sự lười biếng. Họ coi số tiền khuyến khích là “tiền thưởng cho sự chiều chuộng bản thân chứ không phải một cách điều trị”. Tư tưởng nằm sau thái độ phản đối này là “tất cả chúng ta đều tự kiểm soát được cân nặng”, nên thật bất công nếu thưởng tiền cho những người không tự làm được, đặc biệt tiền thưởng lại từ ngân sách của NHS như đôi khi diễn ra ở Anh. “Trả tiền để một người từ bỏ thói quen xấu chính là đặc điểm chính của tư tưởng nhà nước bảo mẫu, làm cho con người không còn có trách nhiệm với sức khỏe của bản thân mình” [91].
Phe tự do lại lo lắng điều ngược lại: thưởng tiền cho người khỏe (và phạt người yếu) có thể gây bất lợi cho những người mà việc phải sử dụng thuốc nằm ngoài mong muốn của họ. Cho phép các doanh nghiệp, các công ty bảo hiểm phân biệt đối xử giữa người khỏe và người yếu thông qua phí bảo hiểm là sự bất công đối với những người có sức khỏe kém hơn, do đó phải chịu rủi ro lớn hơn mà không phải lỗi của họ. Giảm giá để mọi người đi tập thể dục là một chuyện, nhưng đưa ra phí bảo hiểm khác nhau dựa trên tình trạng sức khỏe, là điều mà mỗi người không thể kiểm soát được, lại là chuyện khác hẳn [92].
Lập luận phản đối vì đây là hành vi hối lộ thì trừu tượng hơn. Báo chí thường gọi việc khuyến khích giữ gìn sức khỏe bằng tiền là hành vi hối lộ. Nhưng có thật như thế không? Cơ chế trả tiền để triệt sản thì là hối lộ rõ ràng. Những người phụ nữ được trả tiền để từ bỏ khả năng sinh sản, không phải vì lợi ích của họ mà vì mục đích khác: ngăn cản họ sinh ra những em bé nghiện ma túy. Họ được trả tiền để triệt sản, và ít nhất, với nhiều người, họ làm việc này trái với mong muốn của mình.
Nhưng không thể kết luận tương tự với chương trình khuyến khích mọi người bỏ thuốc và giảm cân bằng tiền. Dù kết quả cuối cùng là gì (giảm chi phí y tế cho các công ty hoặc cơ quan y tế quốc gia) thì số tiền thưởng cũng khuyến khích người nhận có hành vi cải thiện sức khỏe. Thế thì sao lại gọi đây là hối lộ? [93] Hay có thể hỏi hơi khác: tại sao có thể gọi đây là hành vi hối lộ mặc dù kết cục của nó là người được hối lộ có lợi vì cải thiện được sức khỏe?
Tôi nghĩ nó là hối lộ, vì động cơ bằng tiền ở đây trội hơn các động cơ khác tốt đẹp hơn. Lý do như sau: Người có sức khỏe tốt không chỉ có mức cholesterol trong máu hay chỉ số khối cơ thể chuẩn, mà còn là người có thái độ đúng đắn đối với sức khỏe thể chất và biết tự quan tâm, chăm sóc bản thân. Nếu mọi người được thưởng tiền để uống thuốc, thái độ của họ sẽ không tốt hơn mà thậm chí còn kém đi.
Đó là vì bản chất hối lộ rất tinh vi. Nó đi đường vòng để thuyết phục chúng ta, đánh tráo lý do bên ngoài bằng lý do tưởng chừng như xuất phát từ bên trong. Bạn chưa quan tâm đúng mức đến bản thân nên chưa bỏ thuốc lá hay giảm cân? Thế thì tôi sẽ đưa bạn 750 dollar để bạn thực hiện nhé”.
Tiền hối lộ để bảo vệ sức khỏe đã dụ dỗ chúng ta làm một việc mà dù thế nào chúng ta cũng nên làm. Nó xúi bẩy ta làm một điều đúng đắn với một lý do sai lầm. Đôi khi, sự dụ dỗ, xúi bẩy cũng có lợi. Chúng ta không dễ tự bỏ thuốc hay giảm cân. Nhưng nói cho cùng, chúng ta phải vượt qua được sự lôi kéo. Nếu không, hối lộ sẽ trở thành một công cụ tạo thói quen.
Nếu hối lộ có tác dụng thật thì sự lo ngại về việc chúng ta đang làm hỏng thái độ đúng đắn đối với sức khỏe có vẻ như cao thượng không cần thiết. Nếu tiền bạc có thể cứu chúng ta thoát khỏi tình trạng béo phì thì tại sao phải cãi nhau về chuyện chúng ta bị tiền lôi kéo? Câu trả lời là: sự quan tâm đúng mức về sức khỏe chính là một phần của thái độ tự tôn trọng bản thân. Hoặc một câu trả lời khác thực tế hơn: nếu một người không có thái độ đúng đắn đối với sức khỏe thì anh ta sẽ tăng cân trở lại khi không được khuyến khích bằng tiền nữa.
Có vẻ điều này đã xảy ra trong các chương trình thưởng tiền để giảm cân được nghiên cứu cho đến nay. Chương trình thưởng tiền để bỏ thuốc có chút hy vọng le lói.
Nhưng ngay cả nghiên cứu lạc quan nhất cũng kết luận rằng hơn 90% người hút thuốc từng bỏ thuốc khi được thưởng tiền đã hút thuốc trở lại sau khi chương trình kết thúc được sáu tháng. Nhìn chung, chương trình thưởng tiền có vẻ hiệu quả hơn trong việc buộc người tham gia phải xuất hiện vào một dịp đặc biệt nào đó – ví dụ gặp bác sỹ hoặc đi tiêm thuốc – hơn là làm thay đổi thói quen, hành vi lâu dài của họ [94].
Thưởng tiền để con người sống lành mạnh hơn có thể gây ra tác dụng ngược vì không tạo ra được những giá trị giúp duy trì sức khỏe. Nếu kết luận này đúng thì câu hỏi của các nhà kinh tế (“Khuyến khích bằng tiền có hiệu quả không?”) và câu hỏi của các nhà nghiên cứu đạo đức (“Có nên phản đối công cụ này không?”) có quan hệ chặt chẽ với nhau hơn chúng ta nghĩ ban đầu. Công cụ khuyến khích bằng tiền “hiệu quả” hay không tùy thuộc vào mục tiêu là gì. Và mục tiêu, xét một cách đúng đắn, là phải bao gồm việc tạo ra những giá trị, thói quen – những thứ mà chính công cụ khuyến khích bằng tiền đang làm xói mòn.

Chú thích:

[86] Pam Belluck, “Tiền giúp người hay quên dễ uống thuốc hơn”, New York Times, 13/6/2010.

[87] Tài liệu đã dẫn; Theresa Marteau, Richard Ashcroft, và Adam Oliver, “Sử dụng công cụ khuyến khích bằng tiền để con người có thói quen tốt cho sức khỏe”, British Medical Journal 338 (25/4/2009): trang 983– 85; Libby Brooks, “Cú đẩy quá xa”, Guardian, 15/10/2009; Michelle Roberts, “Thử nghiệm cú huých tâm lý bằng tiền”, BBC News, 6/10/2010; 2010; Daniel Martin, “Tặng thẻ mua hàng tại cửa hàng HMV cho các em gái để chống ung thư cổ tử cung”, Daily Mail (London), 26/10/2010.

[88] Jordan Lite, “Tiền hơn mọi thứ: Liệu dùng tiền có khuyến khích được mọi người giữ gìn sức khỏe không?”; Scientific American, 21/3/2011; Kevin G. Volpp và cộng sự, “Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát khuyến khích bỏ thuốc lá bằng tiền”, New England Journal of Medicine 360 (12/2/2009); Brendan Borrell, “Tính công bằng của công cụ khuyến khích thông qua bảo hiểm y tế”, Los Angeles Times, January 3, 2011; Robert Langreth, “Hối lộ lành mạnh”, Forbes, 24/8/2009; Julian Mincer, “Sống lành mạnh hoặc nếu không…”, Wall Street Journal, 16/5/2010.

[89] www.nbc.com/the-biggest-loser.

[90] G. Volpp và cộng sự, “Giải pháp khuyến khích bằng tiền để giảm cân”, JAMA 300 (10/12/2008): trang 2631– 37; Liz Hollis, “Một bảng (Pound) đổi một cân (Pound)”, Prospect, 8/2010.

[91] Victoria Fletcher, “Phẫn nộ khi NHS hối lộ cho người dân để họ giảm cân và bỏ thuốc”, Express (London), 27/9/2010; Sarah- Kate Templeton, “Giận dữ trước kế hoạch tặng iPod cho người nghiện của NHS”, Sunday Times (London), 22/7/2007; Tom Sutcliffe, “Tôi có nên được hối lộ để sống lành mạnh?”, Independent (London), 28/9/2010; “Nghị sỹ chê trách chương trình Ăn-kiêng-nhận-tiền của NHS”, BBC News, 15/1/2009; Miriam Stoppard, “Tại sao không bao giờ nên thưởng tiền để con người sống lành mạnh!”, Mirror (London), 11/10/2010.

[92] Harald Schmidt, Kristin Voigt, và Daniel Wikler, “Củ cà rốt, cây gậy và cuộc cải cách y tế – những vấn đề của cơ chế khuyến khích sống lành mạnh bằng tiền”, New England Journal of Medicine 362 (14/1/2010); Harald Schmidt, “Khuyến khích sống lành mạnh bằng tiền rất quan trọng, nhưng có thể đẩy chi phí y tế về phía người lao động một cách bất công”, Los Angeles Times, 3/1/2011; Julie Kosterlitz, “Tốt hơn là giữ dáng – nếu không thì…!”, National Journal, 26/9/2009, Rebecca Vesely, “Khuyến khích sống lành mạnh bằng tiền đang gặp nguy hiểm”, Modern Healthcare, 16/11/2009.

[93] Độc giả có thể đọc phần thảo luận về các lập luận cho rằng đây là hối lộ so với các lập luận phản đối khác ở Richard E. Ashcroft, “Khuyến khích bằng tiền cho các cá nhân cải thiện sức khỏe: có phù hợp với nguyên tắc tự do ý chí?”, Health Expectations 14 (6/2011): trang 191 – 200.

[94] V. Paul- Ebhohimhen and A. Avenell, “Đánh giá hệ thống về sử dụng công cụ khuyến khích bằng tiền đối với người béo phì và thừa cân”, Obesity Reviews 9 (7/2008): trang 355– 67; Lite, “Tiền hơn mọi thứ “; Volpp, “Thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát khuyến khích bỏ thuốc lá bằng tiền”; Marteau, “Sử dụng công cụ khuyến khích bằng tiền để con người có thói quen tốt cho sức khỏe”.

[95] Gary S. Becker, “Tại sao không để người nhập cư trả tiền để được nhập cư nhanh hơn?”, trích trong Gary S. Becker và Guity Nashat Becker chủ biên, Kinh tế học đời sống (The Economics of Life) (New York: McGraw Hill, 1997), trang 58– 60, bài viết ban đầu xuất hiện trên tạp chí BusinessWeek, 2/3/1987; Gary S. Becker, “Bán quyền nhập cư”, Becker- Posner Blog, 21/2/2005, www. becker-posner-blog.com/2005/02/sell-the- right-to-immigrate-becker.html.